今天为大家分享的是《监测有道丨颅脑创伤-神经重症周刊》第340期，由西部战区总医院欧阳庆带来的：去骨瓣减压术后对侧难治性张力性硬膜下积液1例，欢迎阅读、分享。
蒋女士，43岁，主诉：动脉瘤介入术后1月，去骨瓣减压术后18天，意识逐渐变差2天。
现病史：1月前因突发剧烈头痛于当地医院诊断为“1. 颅内动脉瘤 2. 蛛网膜下腔出血”。入院10天后行“动脉瘤支架辅助下弹簧圈栓塞术”，介入术后12天因脑梗塞行“右侧去骨瓣减压术”。术后转入康复科，定期复查头颅CT提示“左侧额颞顶部级大脑镰旁硬膜下积液，中线右偏”，予以弹力帽包扎右侧颅骨缺损处后逐渐出现意识障碍，表现为间断性嗜睡。为求进一步诊治转入我院。
入院查体：生命体征平稳，嗜睡，右侧颅骨缺损，骨窗压力较高，双侧瞳孔等大等圆（约2mm），光反灵敏，无言语对答。肌力（右4级，左1级），肌张力（右正常，左增高），生理反射（右正常，左亢进），病理反射（右阴，左阳）；颈软，脑膜刺激征阴性。
入院头颅CT：右侧颅骨缺失，左侧硬膜下积液，中线右偏明显。
术后因为左侧硬膜下引流管欠通畅，患者逐渐出现意识障碍，复查头颅CT：左侧硬膜下积液增加，中线右偏。积极疏通引流管后患者意识障碍明显好转，复查头颅CT提示：硬膜下积液减少，中线回归明显。
为实验左侧蛛网膜下腔和硬膜下腔之间是否存在“单向活瓣”，在保留左侧硬膜下引流管的情况下，置入腰大池引流管，硬膜下引流管负责硬膜下腔积液引流，腰大池引流管负责蛛网膜下腔引流。
第一次实验：开放腰大池引流管，关闭左侧硬膜下引流管，操作后患者意识逐渐变差复查头颅CT：左侧硬膜下积液开始增多。实验暂停，重新开放硬膜下引流管。
重新开放左侧硬膜下引流管，同时保持腰大池引流管通畅，患者意识恢复至清醒状态，复查头颅CT：硬膜下积液明显减少，中线回归，颅内压力明显降低。
第二次实验再次关闭左侧硬膜下引流，保持腰大池引流开放，患者意识变差，再次转入嗜睡，复查头颅CT提示左侧硬膜下积液增多。
再次开放左侧硬膜下引流后患者意识好转，第三次实验保持左侧硬膜下引流通畅，关闭腰大池引流，操作后患者病情稳定，复查头颅CT提示硬膜下积液减少，中线基本恢复。
因长期引流管留置，患者出现颅内感染，给予抗感染治疗后感染得到有效控制。
总结前一阶段治疗心得，患者为去骨瓣减压术后对侧难治性张力性硬膜下积液，去骨瓣对侧蛛网膜下腔面向硬膜下腔方向存在“单向活瓣”，脑脊液进入硬膜下腔“只进不出”，右侧颅骨缺失和左侧张力性硬膜下积液形成严重的向右压力梯度差，该梯度差具有“负压吸引”效应进一步加重左侧硬膜下积液，形成恶性循环。
治疗计划：先行“右侧颅骨钛网修补术”打破压力梯度差，后逐渐停用硬膜下积液和腰大池引流。
颅骨修补钛网修补术前后CT：术前术后颅内情况稳定。
颅骨修补钛网修补术后逐步拔除腰大池引流管和硬膜下引流管，拔管后患者病情稳定，意识清楚，顺利出院并转回当地医院康复治疗，术后多次复查头颅CT：颅内情况稳定，脑室稍有扩大。本例后期是否会出现脑积水，以及需要分流手术进一步干预，还有待进一步随访观察。
文献报道：去骨瓣减压术后硬膜下积液发病率为11.0%-57.4%，对侧硬膜下积液的发病率为4.4%-7.3%。形成原因包括：1、创伤或手术导致蛛网膜破裂，形成单向瓣膜，脑脊液进入硬膜下腔后无法回流入蛛网膜下腔。2、去骨瓣减压术后形成颅内压力梯度差。治疗策略包括：颅骨包扎，钻孔引流，ommaya囊植入，颞肌贴附，分流手术，颅骨修补成形术，但是目前尚无统一治疗标准。部分文献推荐早期行颅骨修补术，后期视情况行硬膜下积液腹腔分流术或脑室腹腔分流术。
回顾本例患者，其初始因素应该为交通性脑积水，但脑积水并不严重（修补术后脑室系统轻度扩张可以佐证该推测）。但该例患者还存在两点不利因素：1、对侧蛛网膜“单向活瓣”（但该侧没有外伤和手术破坏，因此蛛网膜破裂的原因不明）；2、颅内存在压力梯度差，具有一定“负压”作用。脑积水结合蛛网膜破裂和压力梯度差应该是造成对侧难治性张力性硬膜下积液的主要原因。颅骨钛网修补手术让颅内压力再次平衡，脑积水不在进入硬膜下腔是患者康复的原因。因此，对于难治性硬膜下积液，判断硬膜下腔和蛛网膜下腔之间是“单向”还是“双向”沟通较为重要，该点对于拟定治疗策略有一定作用。
参考文献：Wang, H, Chen, F, Wen, L, et al. Cranioplasty as the treatment for contralateral subdural effusion secondary to decompressive craniectomy: a case report and review of the relevant literature. J INT MED RES. 2020; 48 J INT MED RES. doi: 10.1177/0300060520966890
专家简介
欧阳庆 副主任医师
西部战区总医院
西部战区总医院（原成都军区总医院）
本科毕业于泸州医学院（现西南医科大学）
硕士博士毕业于陆军军医大学（原第三军医大学）
在神经急重症，脑出血，颅脑创伤方面积累了较为丰富的临床经验，获得四川区域神经急重症和脑脊液管理大赛第二名
以第一作者在《Neuro-oncology》和《Molecular cancer》等一流杂志发表SCI论文7篇
参编《神经外科典型病例手术图解》和《创伤评分学》
获得国家发明专利1项，实用新型专利1项
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