经桡动脉术中血管造影在神经外科中的可行性和安全性：一个机构经验 - 脑医汇 - 神外资讯

介

绍

Brief Introduce

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术中血管造影（IOA）对于脑血管神经外科医生来说非常有价值，可以确认动脉瘤闭塞、载瘤血管通畅性、动静脉畸形（AVM）切除和硬脑膜动脉瘘（dAVF）结扎。这使外科医生能够在手术室内检测和修正任何残留的病变。传统上，IOA是通过股动脉进行的。术后，患者必须保持仰卧位，直腿静养长达6小时，这会使术后恢复变得复杂。介入心脏学已经从股动脉转变为桡动脉入路，因为它可以降低发病率、死亡率和医院费用，并且受到患者的青睐。这些优点可以应用于神经血管造影。同样，桡动脉入路的许多优点也可以转移到IOA上。因此，我们旨在介绍我们在经桡动脉IOA方面的经验，描述该技术，并评估其在各种适应症中的安全性和可行性。

方法

研究设计

我们在获得机构审查委员会批准后，在我们的学术机构进行了一项回顾性研究。

由于研究的回顾性设计，个人同意被豁免。纳入了在2019年4月至2022年12月期间，年龄在18岁及以上，进行任何神经外科指征的IOA，并尝试使用上肢血管通路（桡动脉、近端或远端[在解剖鼻烟壶处]，尺动脉通路）的连续患者。

收集的数据包括基本人口统计学、体重指数、吸烟情况、手术指征（病变部位、破裂情况）、Spetzler-Martin（SM）分级（针对AVM）和Cognard dAVF分类（针对dAVF）、通路位置、患者体位、造影剂剂量、荧光透视时间、辐射暴露、选择的血管数量（不包括入路位置）、转换为股动脉入路、任何与血管造影相关的和入路位置并发症以及手术中止。我们还记录了任何先前在同一部位入路进行的血管造影，以及在稍后的时间重复在同一部位入路进行的血管造影，重点关注成功和动脉通畅性。

技术

在大多数情况下，通常在杂交双平板手术室（Siemens Artis Q或ARTIS icono）中，在最终定位手术之前，在全身麻醉诱导后，仰卧位进行血管穿刺入路。手腕使用无菌技术进行准备和铺盖。通常使用射线可透碳纤维桡动脉臂板（STARBoard, Adept Medical, Auckland, New Zealand）。入路位置使用超声进行评估，如果解剖结构不利，则使用替代通路。用1%的利多卡因局部麻醉覆盖桡动脉或尺动脉的皮肤（哪个更大）。偶尔会进行小的皮肤切口。使用标准的桡动脉穿刺套件，在实时超声引导下将穿刺针推进动脉内。放置5F尺寸的鞘管。通过鞘管注射5毫克维拉帕米尔、200微克硝酸甘油和2000单位肝素的混合物。在破裂的情况下不使用肝素。将患者的头部放置在射线可透的Mayﬁeld头架上，并将手腕放置在髋部并用胶带固定（图1A）。在俯卧位，患者的手臂内旋，拇指向上，贴在身体两侧。术后进行术中诊断性血管造影（图1C-F）。使用0.035英寸的Glidewire和导管选择血管进行血管造影。通常，使用5 Fr Simmons 2 Glide Catheter（Terumo）选择颈动脉，使用Angle Taper Glide Catheter（Terumo）选择椎动脉。手术结束后，拔除导管和鞘管，并通过放置TR Band装置来实现止血（图1B）。然后将患者转移到神经重症监护室（ICU）进行气管插管和镇静。

图1：9mm未破裂的右侧大脑中分叉动脉瘤，宽颈并伴有钙化

统计分析

分类变量以百分比形式呈现。连续变量以平均值±标准差或中位数和四分位距（IQR）呈现，具体取决于其正态性。所有描述性统计分析均使用Stata统计软件：Release 17. College Station, TX：StataCorp LLC。

结果

患者特征和手术指征

在我们的机构中，我们纳入了70名连续接受上肢血管通路IOA的患者，时间为2019年4月至2022年12月。平均年龄为52.9±14.0岁，其中58.6％为女性。

手术原因为42例（60.0％）动脉瘤夹闭术，14例（20.0％）AVM切除术，11例（15.7％）dAVF切除术，2例（2.9％）为Bow Hunter综合症减压术，1例（1.4％）脑膜瘤切除术和1例（1.4％）Moyamoya病患者的搭桥手术。其中一名患者同时接受了动脉瘤夹闭术和AVM切除术。在接受动脉瘤夹闭术的42名患者中（15名[35.7％]为破裂动脉瘤），16名（38.1％）患者的动脉瘤位于大脑中动脉。在14个切除的AVM中，全部为颅内AVM，11个（78.6％）为破裂AVM，大多数为SM II级（71.4％）。在11个dAVF中，5个（45.5％）为破裂，1个（9.1％）为胸部脊髓dAVF，大多数为Cognard IV型（40.0％）。有关患者特征和手术指征的更多详细信息请参见表1。

表1：患者特征和手术指征

12名患者（17.1％）出院前需要进行术后血管成像检查，主要是为了检测血管痉挛。

手术特征

手术成功率为69/70例（98.6％），其中一例需要转换为股动脉入路。55名患者（78.6％）采用仰卧位，13名（18.6％）采用俯卧位，2名患者（2.9％）采用四分之三位。60名（85.7％）患者尝试经桡动脉入路，10名（14.3％）患者尝试经尺动脉入路。在桡动脉病例中，52例（74.3％）在右臂进行，29例（41.4％）在桡动脉远端部位进行。目标血管选择中位数为1.0（1.0-2.0）个，中位荧光透视时间为8（5.4-11.4）分钟。大多数病例是单一血管造影，而某些病例根据病变部位需要选择更多的血管。这适用于供应多个循环的病变。在极少数情况下需要时，对侧椎动脉始终能够被导管插入。有关手术特征的更多详细信息，请参见表2。

表2：手术特征

手术处理方式的改变

IOA在3例病例（4.3％）中改变了手术管理。第一例是SM II级胼胝体破裂AVM切除术，IOA显示残留的动静脉分流，需要继续切除。第二例是未破裂的右侧远端大脑中动脉瘤夹闭术，IOA显示动脉瘤残留，需要重新调整夹子位置。第三例是右侧后交通破裂动脉瘤夹闭术，IOA显示内颈动脉被扭结，血流被限，需要重新调整夹子位置。

技术失败和并发症

在仰卧位的1名患者（1.4％）中，尽管使用了上述鸡尾酒，但由于右桡动脉（手腕）出现显著的鞘内痉挛，需要转换为股动脉入路。该患者在IOA之前没有在同一部位尝试穿刺入路。没有手术被中止，也没有患者出现与入路或血管造影相关的并发症，如血肿、动脉夹层、假性动脉瘤或中风。

同一部位入路

18名患者在接受IOA之前进行了DSA，使用相同的入路部位（全部为经桡动脉入路，其中10例为远端桡动脉）。在所有病例中，IOA的入路都在同一处部位成功穿刺入路。在另外9名患者中，之前的入路是近端的，IOA的入路在远端桡动脉成功建立。22名患者进行了随访数字减影血管造影（DSA），尝试在同一处部位重新穿刺入路（全部为经桡动脉入路，其中11例为远端桡动脉）。由于超声显示桡动脉闭塞，3名患者（13.6％）（其中1例为远端桡动脉）的DSA随访重新穿刺入路失败。另外4名使用远端桡动脉和2名使用近端桡动脉入路进行IOA的患者分别通过近端和远端桡动脉成功进行了随访血管造影。

讨论

IOA是神经血管外科手术中的有用辅助工具，可以在结束手术前确定技术成功、病变闭塞和载瘤血管是否受损。此外，如果质量高，它可以消除术后DSA的需要。我们的研究结果表明，桡动脉和尺动脉入路的IOA在各种脑血管病理中是可行和安全的，不仅限于先前描述的动脉瘤、AVM和dAVF，还包括猎人弓综合征、脑膜瘤和烟雾病。没有入路并发症发生，桡动脉IOA在仰卧位、俯卧位和三分之一侧卧位都是可行的。

随机试验的证据已经引导介入心脏学界向桡动脉入路转变。

越来越多的证据支持诊断性血管造影和神经介入的桡动脉入路。大型系列已经证明，股动脉IOA是安全和有用的，其并发症范围从0.4％到2.6％，手术管理变化范围从8.2％到12.4％。然而，关于桡动脉IOA的文献有限。案例系列讨论了桡动脉IOA，但包括的患者较少，并且仅限于AVM、动脉瘤或AVF，或仅包括非仰卧位患者；成功率介于88.8％至100％之间；转换到另一个入路的比例介于0％至10％之间。在我们的研究中，这是迄今为止最大的系列，通过桡动脉或尺动脉进行的IOA成功率为100％，没有入路或血管造影相关并发症。

与血管造影相关的并发症

对于神经血管内手术，与经股动脉入路相比，经桡动脉的入路并发症更少（1.62％vs.3.31％，P<0.01）。并发症包括桡动脉痉挛、闭塞或穿孔，导致前臂血肿和筋膜室综合征。较少见的并发症包括假性动脉瘤、动静脉瘘、肉芽肿瘤和无菌性脓肿形成。在桡动脉IOA中，文献报道的唯一与血管造影相关的并发症是肱动脉夹层，需要进行腋动脉到桡动脉的搭桥手术。在我们的系列中，没有患者出现与血管造影相关的并发症。

在Joshi等人的系统综述中，对于神经血管内手术，由于严重的桡动脉痉挛，转换为股动脉入路的比例为4.77％。关于桡动脉IOA，Osbun等人报告了2例（7.4％）因动脉痉挛和意外静脉导管置管而转换为股动脉入路，而Chalouhi等人报告了1例（10％）由于先前长时间的ICU住院后发生慢性闭塞而转换为对侧桡动脉。在我们的系列中，由于桡动脉发生严重痉挛，有1例（1.7％）需要转换为股动脉入路。

再次穿刺入路和桡动脉痉挛

根据心脏病学文献，肝素可以降低桡动脉闭塞的发生率，使将来在同一部位重新穿刺入路成为可能。尽管肝素的使用可能存在争议，但我们通过鞘内注射2000单位的肝素，以及5毫克的维拉帕米和200微克的硝酸甘油，但在破裂病例中不使用肝素。有1例（1.4％）患者由于近端桡动脉入路存在显著的鞘内痉挛而需要转换为股动脉入路。在IOA之前，该患者没有在同一部位尝试过穿刺入路。在少数情况下，如果远端桡动脉入路发生闭塞，将来可以在近端桡动脉穿刺入路。此外，由于动脉穿刺位于手掌侧远端，远端桡动脉入路可以保护手部免受缺血的影响。虽然桡动脉闭塞的发生率比股动脉闭塞高，但通常是无症状的。在我们的系列中，在22名患者中，有3例（13.6％）在同一部位尝试再次穿刺入路失败，因为动脉似乎被闭塞了；在这三个IOA中，肝素是通过鞘内注射的。其中一例IOA是通过远端桡动脉入路进行的；在随后的DSA中，远端桡动脉直径为1.6毫米，近端直径为2.0毫米，两者均部分闭塞，因此使用了尺动脉，其直径为2.6毫米。作为替代方案，尽管尺动脉位于桡动脉之下，脉搏不易触及，止血控制更加困难，并且紧邻大神经，但经尺动脉入路在安全性和有效性方面不逊于经桡动脉入路，并且甚至可能导致更少的局部出血并发症。

经桡IOA的潜在优势

与股动脉相比，桡动脉入路的IOA具有几个潜在优势。虽然通过桡动脉进行脑血管造影需要一定的学习曲线，但在某些患者中，尤其是在肥胖患者或身材高大的患者中，由于手术台底部阻挡了透视设备，桡动脉通路实际上可能比股动脉通路更容易操作。在略微外展的患者手臂下方放置可透射线的手臂支架可使从穿刺点到锁骨下动脉的实时透视过程中导管和导丝清晰可见。手术台底部、心脏监测导线和头部固定器不会限制这条相对较短、笔直的路径。

IOA的持续时间通常不到10分钟，可以及时进行手术调整。类似于股动脉鞘，桡动脉鞘在手术期间也可以作为麻醉师的动脉插管，消除了需要单独动脉插管的要求。在IOA期间，诊断导管在鞘内时，无创性血压监测可能足够。根据我们机构的轶事证据，Hendrix等人发现经桡动脉和经股动脉内腔的剂量面积和透视时间相当。

此外，在手术结束时使用桡动脉压迫装置进行止血比手动股压或股动脉闭合装置更少疼痛、侵入性、耗时和费用。桡动脉入路还允许在拔管后抬高床头以防止脑脊液泄漏，改善肺功能，并使患者更快地行动。在手术后24小时内，可以通过桡动脉通路进行侵入性血压监测，无需单独的动脉插管。桡动脉入路允许无限制的手臂运动而不会出现并发症，而咳嗽或非自主的腿部运动可能会导致最近闭合的股动脉出血。

对于需要非仰卧位姿势的后循环血管病变，患者必须转回仰卧，或在俯卧位下延长股动脉鞘并通过抗凝治疗保持通畅以预防血栓形成，或使用上肢或腘窝的接入点。桡动脉途径可以在俯卧位和三分之一俯卧位中使用，其中股动脉途径需要长或加固的鞘管，有时需要屈膝。在俯卧位中，手腕自然放置在患者身侧，手臂相对自由，无菌性得到改善，整个手术过程中入路容易，避免股动脉鞘的扭结。此外，避免了因手术时间长和患者体重压迫而导致的股动脉损伤、血栓形成或皮肤损伤。然而，使用标准导管到达胸椎末端以下位置是困难的，介入医生对桡动脉途径不太熟悉，并且当图像倒置时，在成像主动脉弓以进行血管选择时可能会有挑战。

局限性

这是一项回顾性病例系列，反映了单个脑血管中心的经验，可能不具有普适性。桡动脉入路和股动脉入路之间没有比较，因此我们不能得出桡动脉入路比股动脉入路更安全的结论。我们中心对股动脉入路的细节数据水平有限，许多病例是在先前时期和不同的病历记录下完成的。本文将其与以前发表的IOA研究进行了比较。需要进行一项前瞻性、更大规模的研究，比较桡动脉入路和股动脉入路的IOA。

总结

我们描述了我们在神经血管疾病中使用桡动脉和尺动脉入路的IOA的经验。我们的结果再次证实，通过桡动脉和尺动脉进行IOA在各种神经病变的手术治疗中是可行和安全的，并且与股动脉入路相比具有几个潜在的优点。

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