《Brazilian Journal of OTORHINOLARYNG》杂志2023 年8月 28日在线发表巴西Sociedade Brasileira de Otologia - SBO.的Vagner Antonio Rodrigues Silva  , Joel Lavinsky , Henrique Furlan Pauna , 等16位专家撰写的《巴西耳科学会工作组-前庭神经鞘瘤-评估和治疗Brazilian Society of Otology task force - Vestibular Schwannoma ‒ evaluation and treatment》（doi: 10.1016/j.bjorl.2023.101313. ）。

目的:

回顾前庭神经鞘瘤的诊断和治疗的文献。

方法:

对工作组成员进行知识综合方法的培训，包括电子数据库检索、相关引文的审查和选择，以及对选定的研究进行批判性评价。以英文或葡萄牙文撰写的关于前庭神经鞘瘤的文章符合入选条件。美国医师学会（American College of Physicians）的指南分级系统和美国甲状腺协会（the American Thyroid Association）的指南标准被用于对证据和治疗干预建议的关键评估。

结果:

主题分为2部分:(1)诊断-听力学、电生理检查和影像学检查;(2)治疗-等待和扫描协议，手术，放射外科/放疗和全身治疗。

结论:

VS治疗的决策变得更具挑战性。MRI可以诊断出越来越小的肿瘤，这给病人和他们的家人带来了灾难性的后果。重要的是为每个病例制定个性化的方法，这在很大程度上取决于每个手术团队的经验。

重点

•对于非对称SNHL（ Sensorineural Hearing Loss，感音神经性听力损失），无论ABR结果如何，都应进行MRI检查。

•钆剂增强MRI是怀疑VS的金标准检查。

•对于生长显著(≥2 mm/年)和/或Koos分级为III级和IV级的肿瘤，需要进行干预。

•在选定的病例中，放射治疗可作为主要治疗;然而，围绕长期有效性和安全性，特别是对年轻患者，仍存在争议。

•为了保留VS患者的可用听力，手术优于放疗。

引言

前庭神经鞘瘤(VSs)是成人后颅窝最常见的轴外肿瘤，占桥小脑角(CPA)肿瘤的80%以上。它们是继脑膜瘤和垂体腺瘤之后第三常见的非恶性颅内肿瘤。VSs通常为单侧，双侧VSs与神经纤维瘤病2型(NF2)相关。它们出现在颅神经(CN) VIII,和下前庭分支（the inferior vestibular branch ）的任何地方，85%的患者受到影响。

VS诊断依据2021年世界卫生组织(WHO)分类大多数患者表现为单侧感音神经性听力损失(SNHL)(94%)和耳鸣(83%)，但前庭症状的频率变化很大，可能被低估。由于压迫三叉神经，大的肿瘤可引起面部刺痛，以及面瘫、脑干压迫和脑积水。

根据美国中央脑肿瘤登记处（the US Central Brain Tumor Registry）的数据，2004年至2010年间，VS的总发病率为每年1.09 / 100,000 （1.09 per 100,000 year）。随着年龄的增长而增加，65-74岁年龄组达到峰值每年2.93 / 100,000（It increases with age, reaching a peak of 2.93 per 100,000 year in the age group of 65–74 years） ，与性别无关。VS的发病率有很大的地理差异:最近对美国监测、流行病学和最终结果(the Surveillance, Epidemiology, and End Results，SEER)数据库的分析显示，VS的年发病率在黑人和西班牙裔人群（ Black and Hispanic populations ）中最低，在白人（Caucasian）中最高(p< 0.001)。这些发病率的差异可能是由于遗传和环境因素，以及不同的诊断方法。改进的非对称听力损失筛查方案、更好的图像获取途径和更高的磁共振成像(MRI)分辨率导致了诊断的增加和诊断时平均肿瘤大小的减少。

VS的危险因素很少被调查。在英国和北欧国家进行的一项基于人群的病例对照研究显示，分娩妇女患VS的风险较高，这与首次生育的年龄或孩子的人数无关。目前吸烟者患肿瘤的风险较低，而以前有过吸烟者则没有（Tumor risk was lower in current smokers but not in former smokers）。手机的使用已经被证实与VS的发病有关。然而，没有临床证据表明手机和无绳电话的使用与VS之间存在关联。仍不清楚这些关联背后的生物学机制(如果有的话)。

组织病理学

HE染色常规VS的组织学特征在大多数情况下具有特定的形态学特征。这些包括由交织的纺锤形细胞束与松散的小细胞和微囊性Antoni B区交替组成的细胞Antoni A区，以及由栅栏核排列与含有细胞突的区域交替组成的Verocay小体。免疫组化，VSs弥漫性阳性表达S100B和SOX10。

在鉴别诊断中，细胞性神经鞘瘤和黑色素神经鞘瘤(Cellular and melanotic schwannomas)可能会引起重要的注意。细胞性神经鞘瘤的特征是富细胞性和Antoni A型的优势或专一性，没有Verocay(结构良好的)小体[Cellular schwannomas are characterized by hypercellularity and a predominance or exclusivity of an Antoni A pattern without Verocay (well-formed) bodies.]。这些肿瘤是良性的，因此，与恶性周围神经鞘膜瘤(Malignant Peripheral Nerve Sheath Tumors,MPNSTs)的区别是很重要的。黑色素细胞神经鞘瘤(Melanocytic schwannomas )被WHO认定为一个独特的实体，很少影响中枢神经系统。黑色素细胞神经鞘瘤具有严重的色素沉着，并表达黑色素细胞标记物，如HMB45和黑色素- A，导致包括黑色素瘤在内的独特鉴别诊断(Melanocytic schwannomas are grossly pigmented and express melanocytic markers such as HMB45 and melan-A, leading to a distinct differential diagnosis that includes melanoma)。砂砾体性黑色素细胞神经鞘瘤(The psammomatous melanocytic schwannoma)亚变体与卡尼复合征（Carney complex）有50%的相关性，卡尼复合征是一种常染色体显性的临床疾病，以黏液瘤、色素沉着和内分泌亢进（myxomas, hyperpigmentation, and endocrine hyperactivity）为特征。与常规神经鞘瘤或细胞性神经鞘瘤不同，黑色素细胞神经鞘瘤有10%的恶性转化风险（ Unlike conventional or cellular schwannomas, there is a 10% risk of malignant transformation in melanocytic schwannoma.）。

分子生物学

分子分析目前在诊断、预后或治疗指导中不起作用。GNAQ/GNA11、BRAF和pTERT基因的热点突变有助于将黑色素神经鞘瘤(野生型)与黑色素细胞瘤(通常是GNAQ/GNA11突变)和皮肤黑色素瘤(通常是BRAF或pTERT突变)区分开来[Hotspot mutations in the GNAQ/GNA11, BRAF, and pTERT genes are useful for differentiating melanotic schwannoma (wild type) from melanocytoma (typically a GNAQ/GNA11 mutation) and cutaneous melanoma (typically a BRAF or pTERT mutation).]。使用全基因组甲基化谱的表观遗传学分析成为区分生物学上不同肿瘤组的绝佳工具(Epigenetic analyses using genome-wide methylation profiles emerge as an excellent tool to differentiate groups of biologically distinct tumors)。，大多数VSs形成与其他部位的神经鞘瘤不同的甲基化簇（Most VSs form a methylation cluster that is different from that of schwannomas in other locations）。甲基化谱也可以区分神经鞘瘤(细胞)和组织学类似瘤（Methylation profiles also differentiate schwannomas (cellular) from histologic mimics）。新开发的基于DNA甲基化的脑肿瘤分类工具包括一组常规和黑色素神经鞘瘤的参考需要进一步的研究来阐明SH3PXD2A-HTRA1融合或任何其他分子改变在VS中是否具有预后相关性（A reference set of conventional and melanotic schwannomas was included in the newly developed DNA methylation-based classifier tool for brain tumours.22 Additional studies are needed to clarify if the SH3PXD2A-HTRA1 fusion or any other molecular alteration in VS has prognostic relevance）。

发病机理

在常规神经鞘瘤的发生中，肿瘤抑制基因NF2的失活（Inactivation of the tumor suppressor gene NF2 ）起着重要作用。最近的一项外显子组测序研究表明，77%的VSs通过22q染色体缺失或NF2基因突变表现出基因组NF2失活的证据。在45%的患者中，外显子组测序可以证明双等位基因失活，而在41%的患者中，只有1个等位基因受到杂合染色体22q缺失或NF2突变的明显影响。在14%的患者中，外显子组测序未检测到对NF2的基因组影响。然而，在VS肿瘤细胞中，NF2基因的产物merlin的持续缺失表明，在没有基因失活、证据的情况下，可能存在NF2静默或外显子组测序未覆盖区域的突变事件的表观遗传机制（the consistent absence of merlin, the product of the NF2 gene, in VS tumor cells suggests that, in cases with no evidence of genetic inactivation, epigenetic mechanisms of NF2 silencing or mutational events in regions not covered by exome sequencing likely exist）。最近的另一项全外显子组测序研究报告了关于VS中NF2变化的一致结果，然而，两项研究在非NF2基因变化方面存在差异。一项研究发现，在VS中，ARID1A(14%)、ARID1B(18%)、DDR1(11%)、TSC1(9%)、TSC2(7%)、CAST(8%)、ALPK2(8%)、LZTR1(8%)和Table 3(3%)基因反复发生改变，而另一项研究仅发现CDC27(11%)和USP8(7%)基因反复发生体细胞突变，需要更多的研究来阐明在神经鞘瘤发病机制中，非NF2基因突变的作用。

RNA测序发现，约10%的VS患者在10号染色体上复发SH3PXD2A-HTRA1融合。融合与男性优势有关，部分发生在NF2失活的情况下。虽然尚未阐明SH3PXD2A-HTRA1融合表达的确切生化后果，但MEK-ERK信号通路的激活似乎参与其中。PRKAR1A等位基因的缺失和/或突变失活被认为是黑色素神经鞘瘤发病过程中的一个重要事件。此外，黑色素神经鞘瘤通常表现为染色体-1、-2、-17和-22q的单体，以及可变的全染色体增益（melanotic schwannomas typically present monosomies of chromosomes-1, -2, -17, and -22q, as well as variable whole chromosome gains）。

神经纤维瘤病2型

虽然VSs是典型的孤立性（solitary）肿瘤，但约4%-6%的患者与NF2相关。NF2是一种常染色体显性单基因疾病，由NF2基因22q染色体上的致病变异引起。其发病率约为1:25 000至1:33 000，诊断患病率约为1 / 60-70。在Evans等人的系列研究中，296例NF2患者中只有7例既没有受影响的亲本，也没有提示该病症的其他肿瘤（only 7 out of 296 patients with NF2 had neither an affected parent nor other tumors suggestive of the condition）。在极少数情况下，由亮氨酸-拉链样转录调控因子（Leucine-Zipper-Like Transcriptional Regulator 1 ，LZTR1)基因致病性变异引起的神经鞘瘤病可能会导致孤立的VS，并可能被误诊为NF2。最佳管理包括筛查高危人群、早期诊断、密切监测和根据每个相关特征的自然史制定治疗策略(表1、表2——改编自Asthagiri等)。

表1. 有神经纤维瘤病2型风险的患者。

表2有患病父母的儿童接受筛查的推荐间隔。

*在10岁之前，在严重受影响的家庭和早期发现有助于为未来与神经纤维瘤病2型相关的事件做准备的家庭。

表3 神经纤维瘤病2型(NF2)诊断标准。

当患者符合表1中的标准，或在体细胞DNA（constitutional DNA ）中发现NF2基因的致病性突变，或在两个解剖学上不同的肿瘤中发现NF2基因的致病性突变时，诊断为NF2。大约85%的NF2患者最初表现为双侧VS，但多达15%的患者可能出现伴有NF2其他特征的单侧VS。此外，致病性LZTR1变异也可能在年轻时（特别是<25 岁）出现明显的孤立性VS。因为它发生在胚胎发育早期，而不存在于配子中（it occurs during early embryogenesis and was not present in the gamete）家族中，第一个受影响的成员（特别是那些单侧出现的成员），通常(30%-35%)有嵌合现象。

与NF2相关的VSs通常是多灶性的，由影响内听道(IAC)中NF2基因的不同克隆事件或多次二次打击引起（caused by different clonal events or multiple second hits that affect the NF2 gene in the Internal Auditory Canal (IAC)），沿前庭神经的两个分支出现（appearing along both branches of the vestibular nerve）。这使得手术和放射治疗等其他干预措施更加困难，复发率较高。由于有恶性转化和继发性肿瘤诱导的风险，对年轻的NF2患者应谨慎使用放疗（Radiation should be used with caution in young patients with NF2 due to the risk of malignant transformation and secondary tumor induction）。尽管NF2的病程是高度可变的，但在外显子2-13上的变异与预期寿命降低之间发现了很强的与基因型-表型相关性。NF2可引起整个中枢和周围神经系统的神经鞘瘤。患者也可能发生脊柱脑膜瘤和室管膜瘤。相关的致病率严重影响生活质量(QoL)并降低预期寿命(表3)。

对30岁以下单侧VS或其他散发性神经鞘瘤患者和25岁以下脑膜瘤患者应考虑NF（NF2 should be considered in patients under 30 years of age with unilateral VS or other sporadic schwannomas and in patients under 25 years of age with a meningioma）。21%-10%的患者可发现种系致病性突变。患有两种与NF2相关肿瘤的老年人也应考虑NF2。尽管种系检出率很低，但如果在不同的肿瘤中存在两种相同的致病性NF2突变，则可以证实嵌合性NF2突变（mosaic NF2 mutations can be confirmed if two identical pathogenic NF2 mutations are present in different tumors）。

目的

本研究的目的是回顾关于VS的诊断和治疗的文献。

方法

2023年3月18日，一个由耳鼻喉科医生、耳科专家、巴西耳科学会(Sociedade Brasileira de Otologia, SBO)主任和SBO成员组成的工作组面对面和远程会面，讨论了本指南的主题。这次会议的每个参与者的任务是就建议的主题之一进行15分钟的循证讲座。讲座结束后，与会者讨论了这个话题，直到达成共识。每位作者被要求以证据为基础，并包含会议期间讨论的内容，用当前关于该主题的文献写一篇文章。一名报告员编写了最后文本，由另外四名共同作者和《巴西耳鼻咽喉学杂志》(BJORL)编辑审查。

本指南并不打算取代个人的专业判断。无论指南建议如何，医生应该始终以他们认为对患者最好的方式行事和决定。他们还应该在他们的业务范围内，按照他们的培训。该指南代表了一组经验丰富的医生对VS的科学证据的最佳判断。

本指南采用了美国医师学会(American College of Physicians, ACP)的分级系统，涉及对治疗干预措施的关键评估和建议(表4、表5)。本指南的一个重要组成部分被认为是对诊断测试研究的关键评估。然而，ACP指南分级系统不是为此目的而设计的。

表4对美国医师学会指南分级系统(治疗干预)的解释。

表5.基于证据强度的(治疗干预)建议。

美国甲状腺协会(ATA)创建了一个诊断测试评估系统，使用以下方法学元素:连续招募具有临床实践代表性的患者，使用适当的参考金标准，证据的直接性(感兴趣的目标人群，具有临床实践代表性的测试程序和相关结果)，诊断准确性测量的精确性(估计的置信区间，如敏感性和特异性)，以及使用本指南中使用的相同测试的研究结果的一致性(表6，表7)。

表6美国甲状腺协会诊断试验指南的解释。

表7基于证据强度的(诊断干预措施)建议。

结果/讨论

诊断

除颅神经（CN ）VIII外，位于IAC（内听道）内或其附近的其他CN（颅神经）可能由于压迫或血流减少而不同程度地受损(取决于VS的生长)(表3)。随着肿瘤体积的增加，出现头痛(继发于颅内高压)、小脑性共济失调、偏瘫和脊髓神经受累等症状，导致脑积水(通过神经学和呼吸体征或眼底检查时视乳头水肿来感知)。演变并可能发展到潜在的致命状态。

一般来说，指导附加检查的主要VS相关主诉是单侧SNHL（感音神经性听力减退）、耳鸣、耳聋加重、眩晕、面瘫、面肌痉挛和外耳道敏感性低

听力测试

纯音测听（Pure-tone audiometry）是第一个要进行的附加测试。一些研究已经建立了基于临床怀疑的VS诊断方案。这些方案大多具有良好的敏感性，但特异性较低。在一项专门调查这些筛查方案的诊断准确性(定义为敏感性和特异性的基本组合)的荟萃分析中，作者得出结论，大多数研究的质量为差至中等。这可能会给卫生系统带来问题，因为人口中VS患病率相对较低。MRI仅在4%的突发性SNHL患者中发现VS。 Wilson等估计，在美国，基于MRI诊断VS患者的平均费用可达61,650美元;考虑到大量患者接受了检查，结果正常。

Bhargava等发现，听力测量方案的诊断敏感性大于85%，特异性范围为22%至83%，而Gheorghe等报告的敏感性范围为73%至93%，但特异性范围为31%至60%。Moffat等观察到56%的考试中高频音调阈值降低，25.5%的考试中音调阈值下降，14%的考试中纯音阈值下降，1.5%的考试中出现“U”形曲线。Day等发现肿瘤大小与听力学形态之间存在较大的相关性趋势，特别是对于大于2.5 cm的肿瘤。测试评估镫骨反射，存在招募和言语辨别也可能有助于VS的诊断。

敏感性越高，检测到的VSs数目越多；特异性越高，漏诊率越低。美国耳鼻喉头颈外科学会(he American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery ，AAO-HNS)方案达到了最高的诊断准确性，建议对平均不对称性≥15 dB、频率为0.5 kHz - 3 kHz的患者进行MRI筛查。该方案敏感性为90.9%，特异性为57.5%。Gimsing描述的方案建议在1 kHz - 8 kHz(3 kHz除外)频率下对平均不对称性≥15dB的患者进行MRI检查；其敏感性和特异性略低于AAO-HNS方案(分别为89.2%和43.8%)。这些筛查方案都不能诊断出所有的VS患者。

其他听力学结果的预测效果不如听力图。镫骨反射缺失（he American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery ）在VS患者和无任何肿瘤患者中几乎相同。在VS患者中，言语辨别能力丧失更为常见；然而，有几位患者此参数减低<10%，但未患有VS（Loss of speech discrimination occurs more frequently in patients with VS; however, several patients have a loss < 10% in this parameter without VS）。

推荐

I-非对称SNHL患者应通过MRI进行VS筛查。强烈推荐。证据程度适中。

II -对于非对称SNHL，无论ABR结果如何，都应进行MRI检查。强烈推荐。证据程度适中。

III -前庭检查可用于疑似VS的患者，但正常结果不排除需要MRI检查。弱的推荐。证据程度低。

IV -非对称SNHL患者应单独进行ABR检测，无需MRI。不推荐。证据不足。

影像检查

怀疑和要求检测VS诊断的证据

钆剂增强T 1加权MRI (GdT1w)是发现复发和残留肿瘤及术后随访的金标准。51,64采用对比前T1加权(T1w)和T2加权(T2w)序列进行完整的影像学研究肿瘤在T1w呈等信号，T2w呈高信号。管内VS呈圆柱形，但从耳蜗孔延伸至耳池，呈“水滴”状或“冰淇淋筒”状(Intracanalicular VSs are cylindrical in shape, but extend from the porus acusticus into the cistern in a “drop” or “ice cream cone” configuration.)。

钆剂促进病变强烈而均匀的吸收。然而，在较大的病变中，这种摄取更不均匀，从而可以识别囊性病变和坏死。病变大小和摄取模式通常与组织学亚型有关:均质性肿瘤通常较小，由Antoni A组织组成，而非均质性和囊性肿瘤通常较大，由Antoni B组织组成，此外还显示更多的含铁血黄素沉积。

一种更经济、更快速的替代方案是使用平扫的高分辨率T2w MRI，其中包括快速自旋回波(FSE)和稳态梯度回波序列，如快速成像稳态采用采集(FIESTA)和稳态建设性干涉(CISS)。一项荟萃分析比较了T2w和GdT1w用于检测VSs，发现T2w是一种高度准确的诊断和监测工具至于成本效益，T2w也被证明比GdT1w在调查非对称SNHL患者方面更具成本效益。 Crowson等发现了类似的成本效益结果，以及较短的检查时间，并且与T2w没有对比使用。然而，T2w在检测罕见的CPA疾病，如恶性肿瘤和炎症或感染性疾病，以及迷路内（intralabyrinthine）病变和小于2 mm的IAC病变时准确性较低。

评估VS时的另一个MRI发现是使用液体衰减反转恢复(FLAIR)序列时脑脊液(CSF)信号被抑制。单侧VS患者通常在肿瘤一侧呈现更强烈的耳蜗内信号。信号强度的增加与肿瘤继发的淋巴管周围蛋白含量的增加有关。尚不完全清楚这一发现的临床重要性，但它可能与肿瘤切除后的听力结果有关，因为该信号在成功保留听力的患者中显示正常，而在失去听力的患者中仍然异常。

弥散加权成像可用于鉴别卵巢囊肿与蛛网膜囊肿或表皮样囊肿。至少一个T2w序列是强制性的，以排除潜在的脑干疾病模仿VS症状，如多发性硬化症或胶质瘤亚毫米分辨率的轴位重T2w序列是评估前庭耳蜗神经及其分支的最重要序列，并将神经描述为邻近池内被高信号脑脊液包围的线性低信号结构。

虽然MRI是诊断VS的金标准，但它也有一定的局限性。首先，幽闭恐惧症患者可能难以在常规MRI机器中进行检查(图1)。其次，对钆剂过敏或肾功能不佳的患者，MRI检测小肿瘤的能力较低，这些患者忌用对比剂。最后，植入式金属假体，如起搏器和某些类型的助听器，可能会使这项测试变得不可行。

图1 (A)小的管内肿瘤;(B)小的肿瘤突入桥小脑角;与脑干无接触;(C)肿瘤占位桥小脑池，无脑干移位;(D)大的肿瘤伴脑干及颅神经移位。

绝大多数CPA肿瘤(80%)存在VSs，其次是脑膜瘤(10%)和表皮样囊肿(5%)。脑膜瘤在平扫计算机断层扫描(CT)上通常表现为等或高信号病变，在20%-30%的患者中表现为钙化，这在VS中很少见。在MRI上，它们在T1w和T2w上都是等信号。在一些病例中，脑膜瘤附近的硬脑膜增强，也有“硬脑膜尾征”增强的患者，这种情况在VS中很少见到。至于形状，脑膜瘤通常是无梗的，有一个宽的基底对着岩质骨。

表皮样囊肿可能与（尤其是先天性的）岩骨胆脂瘤难以区分。准确诊断需要使用FLAIR和弥散成像-其他成像方式可能无法区分表皮样囊肿和VSs。其他CPA病变包括转移瘤、血管病变(如血管瘤和其他动静脉畸形)、蛛网膜囊肿、炎性病变和其他罕见病变。

在20世纪80年代，随着MRI的使用越来越普遍，CT被MRI所取代。然而，除了具有成本效益、快速和良好的耐受性外，它仍然对MRI禁忌证或有限制的患者有用。VSs是典型的等信号肿瘤，增强后强化。虽然CT可以在较大的VSs中发现IAC的骨重塑，但通常会遗漏小于2 cm的病变。其他缺点包括辐射风险和碘化造影剂的使用(图2)。

图2右侧CPA大的前庭神经鞘瘤。

推荐

V -钆剂增强MRI是诊断疑似病变的金标准检查。证据确凿。

VI -已经诊断为VS的患者应接受不含钆对比剂的T2w MRI随访。中等程度推荐。证据程度适中。

VII-术后随访时，患者应接受钆剂增强MRI检查。强烈推荐。证据程度适中。

VIII-在VS诊断中CT的作用有限。不推荐。证据不足。

IX - CT可用于辅助手术计划。弱推荐。证据程度低。

治疗

在各个中心和国家之间治疗策略差别很大，决策过程也很复杂。肿瘤特征，如序列影像上的初始大小和生长(通常扫描间隔毫>2 毫米)，通常与开始治疗的决定有关。手术是主要的治疗方法，因为它可以切除肿瘤，进行组织学评估。只有在选定的病例中才需要放射治疗。充分的病人和家庭咨询是必要的。

等待和扫描协议

在因其他原因(如慢性头痛)进行的影像学检查中发现完全无症状的VS是一项临床挑战。一些研究表明，小而无症状的VS不像大而有症状的VS那样容易生长。然而，就面部功能和听力保护而言，最好的手术结果是获得小的，几乎没有症状的肿瘤。尽管在过去的十年中，VS的发病率没有显著增加，但由于最近钆剂增强MRI技术的改进，越来越多的人发现了小的VS,这导致了VS管理趋势的变化，趋向于越来越保守的方法。

在小的无症状的VSs和大的有症状的VSs之间，肿瘤的生长速度和治疗时机似乎没有区别。只有少数预后因素可以预测肿瘤的生长和有症状的进展。随着时间的推移，即使语音识别指数略有下降(1%-10%)，听力损失的可能性也是显著的。在观察期内，超过50%的患者丧失了功能性听力。尽管没有肿瘤生长，听力损失仍可能继续发展。最近对美国数据库SEER的回顾性分析显示，使用“等待和扫描”方法治疗的VS数量随着时间的推移而增加，特别是在肿瘤较小的老年患者中。它还预测，到2026年，一半的VS患者将首先通过观察来管理。

支持观察结果的一个主要论点是，在大约58%-71%的小VSs中，肿瘤大小随着时间的推移是稳定的。Nikolopoulos等对VS生长进行了系统综述，发现高达75%的肿瘤(范围从6%到75%)。在研究期间(范围从19个月到5.5 年)，没有生长。肿瘤生长并不一定需要干预。在随访10年的研究中，保守治疗管内VS的失效率约为15%。一项回顾性研究报道，诊断时肿瘤大小大于7 mm与观察期间肿瘤生长的风险增加有关。诊断时肿瘤大小越大，生长风险越高，这一点尚无定论。

虽然偶然发现VS往往比有症状的VS小，但症状并不一定是初始肿瘤大小的预测因子。已知的VS生长的预测因素包括:IAC充盈、肿瘤内的囊性和出血特征、激素治疗、管外成分大于20 mm、诊断时年龄小和NF2。一些作者建议对小的、无症状的病变采取“观察和等待”的方法，如果肿瘤生长大于每年2-3 mm和/或症状显著恶化，则转向积极治疗。小VS术后功能效果好于大VS的。众所周知，较小的肿瘤大小是保存面神经和听力功能的积极预后因素(表8)。

表8.前庭神经鞘瘤生长后颅神经(CN)受累的神经学体征和症状。

对于较大的VSs，保守治疗不是一个可行的选择，放疗也不是，特别是在存在肿块占位效应的情况下。对不适合手术的大VSs患者进行放疗的研究报告了不同的结果，肿瘤控制率与肿瘤大小直接相关。

有几种肿瘤大小分级系统支持决策，其中Koos分级是最常用的(表9)。

表9 Koos 分级系统

比较观察、放疗和显微手术治疗小VSs与听觉功能的关系，短期内，保守治疗患者的听力保存优于积极治疗(手术或立体定向放疗[SRT])。然而，从长期来看，一些研究表明，经过2年的随访，在接受观察的患者中，听力功能下降的速度更快，而可预测的是，在手术后的一段时间内保持稳定，评估为10年和15 年。尽管研究表明这些肿瘤在随访的前5 年内生长，但影像学随访应继续超过这一时期，因为它们可能继续缓慢生长，并且随着时间的推移可能不可预测患者对建议的依从性应被考虑在内，因为不依从性可能导致随访失败。观察性治疗的目的是监测肿瘤生长和听力功能，以帮助做出治疗选择的决策。

推荐

X -无症状、生长稳定的肿瘤患者(<2 mm/年)，长期无症状的患者可以单独观察，特别是Koos I级患者。对于肿瘤稳定以及进行性SNHL和/或前庭症状致残或临床治疗难治性的患者，可以提供治疗干预。强烈推荐。证据程度低。证据程度低。

XI-对于生长显著(≥2 mm/年)和/或Koos分级为III级和IV级的肿瘤，应进行干预。强烈推荐。证据程度低。

XII -“等待扫描”的NF2相关VS患者应每6个月进行一次MRI检查，特别是双侧VS，因为与散发性VS相比，肿瘤生长的风险增加。证据程度低。

手术

手术治疗VS的决定应基于患者的个体特征，如年龄、既往手术和肿瘤的大小/位置。听力学评估和有经验的症状有助于决定对特定病人的最佳手术方法。对于较大的VSs (Koos分级IV级)，手术被认为是切除具有潜在致命肿块占位效应的肿瘤的主要治疗方法在囊性变性的情况下，如果治疗的主要目标是治愈，也可以考虑对较小的肿瘤进行手术。

术中监测

除了切除肿瘤外，手术VS治疗的目标是尽可能减少损伤，为患者提供更好的生活质量。因此，通常监测中枢神经，特别是面神经;其他中枢神经系统也可以根据每个手术团队的需要和偏好进行监测。

麻醉过程

几种麻醉剂可影响术中神经生理监测。吸入麻醉剂的作用最大，应避免使用，因为它们会降低诱发反应的幅度并增加潜伏期。静脉麻醉药，如异丙酚和阿片类药物（propofol and opioids），被认为是首选的药物。在乳突尖端区域（ the mastoid tip region）有浸润时应小心，因为它可能会阻碍甚至使面神经在数小时内无法监测。

肌肉松弛剂（Muscle relaxants）也应该避免使用，因为它们会抑制肌肉收缩，但如果需要使用，可以使用短效药物，如琥珀酰胆碱（succinylcholine），因为它们的效果在监测开始前就消失了。目前的麻醉技术允许在不使用神经肌肉阻滞剂和麻醉深度足够的情况下插管。

麻醉医师在手术过程中控制的一些生理参数可能会影响神经生理监测，通常是通过增加潜伏期或减少振幅。低血压(脑血流量减少)和过度通气(引起低碳酸血症)可导致脑血管收缩，而过度出血和贫血可导致低氧血症和体温过低。所有这些事件都会减慢神经传导速度。

面神经

面瘫有潜在的毁灭性的功能影响，以及对患者的情感和社会后果。在过去的30年里，CPA肿瘤手术切除后面神经的保存有了长足的进步术中监测面神经的几种方法已经发展起来。肌电图(Electromyography，EMG)被认为是黄金标准。

肌电图（EMG）

有几个重要的参数是相互补充的，如经颅运动诱发电位(MEPs)、连续自由运行肌电信号和受刺激肌电信号。然而，只有连续的肌电图才能提供实时信息。此外，神经生理学家不需要中断手术来执行运动刺激，外科医生也不需要执行探针刺激。

激发的肌电图(EMG)和经颅运动诱发电位(MEPs)依赖于面部表情肌肉产生的复合肌肉动作电位(the Compound Muscle Action Potential ,CMAP)的测量。在连续肌电图(EMG)上，观察到的放电是由于机械牵引或热或化学刺激对膜的刺激而异步去极化的运动单元电位。它们是不同步的和自发的。CMAP包括以同步方式使一大组电机单元去极化。当受到大脑皮层或探针的刺激时就会发生这种情况。面神经去极化导致神经动作电位远端传播到运动终板，在那里它被转化为从相应的肌纤维发出的运动单位电位。

用肌电图准确评估神经传导需要对潜在损伤部位近端进行刺激。当电刺激在手术中远端施加于损伤时，可以获得看似正常的反应。严重神经损伤后远端轴突的沃勒氏变性需要48-72 h才能到达运动终板。MEP很重要，因为它们可以评估整个运动通路并检测术中损伤。轻度至中度损伤的神经在MEP和受刺激的肌电图上均表现为振幅减少和潜伏期延长。不断增加的损伤需要不断增加的电流来引起反应。生理传导阻滞(神经失用)和物理损伤的神经元件(轴索失调或神经失调)的结合通常在重大手术创伤后很明显。随着神经损伤程度的增加，这些损伤在受刺激的肌电图和MEP上表现为振幅的减少、潜伏期的增加和阈值刺激的增加。结合视听反馈，使监测小组对外科医生和监测人员神经状态的变化尽可能保持警惕(Combined audio and visual feedback allows the monitoring team to be as vigilant as possible in regard to changes in nerve status, both by the surgeon and the monitoring physician.)。

面部运动诱发电位

面部MEPs (FMEPs)提供手术期间面神经间歇性功能评估(不时触发的刺激)。如果FMEPs在肿瘤剥离过程中较基线下降超过50%-60%，且暂停后仍未恢复，则应避免进一步剥离。FMEP可以在面神经被发现之前对其进行监测，特别是在早期阶段和大型肿瘤中在明显的不可逆损伤发生之前，可以进行额外的外科手术(如暂停、冲洗神经、改变剥离面积)，外周MEP应用于监测患者。FMEP比值0.60是1年面神经功能满意的预测指标，表明手术期间神经的功能/生理完整性。

电灼术预防措施（Electrocautery precautions ）

在使用电灼术期间，肌电监测被禁用，因为电灼术会产生高强度的电伪影（high-intensity electrical artifact），通常会压制监测器记录低幅度肌电活动的能力。电灼引起的热神经损伤可能直到损伤发生后才会被发现，然后只有当神经受到刺激以评估其功能时才会被发现。在开始肿瘤解剖之前，应尽早并尽可能频繁地使用中等水平的定位电流进行基线刺激。在任何危险的外科手术之前和之后，刺激尤其重要，以确保监测系统的适当功能，并尽早发现神经损伤。

适当的电极放置

面神经监测时，肌内针电极以紧密成对的方式插入鼻唇沟和待监测一侧的眉毛附近(基本放置，可使用其他分支)。每个独立电极的阻抗应小于5欧姆，而电极间阻抗应小于2欧姆。如果阻抗过高，可能是因为针的位置不好或电极有问题。电极应重新放置或更换，然后重新检测。

电流强度

当探头直接放置在CPA的神经上时，正常的面神经会对至少0.05 mA的刺激做出反应。然而，随着距离的增加，以及对软组织、骨、脑脊液或血液的介入，可能需要1-2 mA的电流才能通过组织的电流体积传导获得基线“远野”响应。

预后

已发表的研究报道的术后面部功能结果是长期的，至少在手术后6个月进行评估。由于肿瘤解剖的急性效应，直接的面部功能不可避免地会变差。神经失用症会在几周内消失，但轴索紊乱则更加多变，因为它依赖于去神经支配的肌肉纤维的运动神经元再神经支配。虽然神经移植的过程可能需要6-18个月，但面部功能可能会有所改善。病人的焦虑因缺乏信息而加剧。预测恢复的速度和程度很重要。

术后立即发生面瘫的患者，在保留面神经解剖完整性的前提下，会逐渐得到改善。对于面部功能不满意的患者，建议随访一年，以便有足够的时间完全恢复术中最小刺激阈值是一个有价值的长期面部功能预后指标。它评估肿瘤切除后引起肌肉反应所需的最小电流。

耳蜗神经

ABRs广泛应用于术中耳蜗神经和脑干功能的监测。不同的ABR模式被确定并与VS手术的术后听力学结果相关联峰间间隔比延迟提供更多信息，因为延迟更受年龄和其他外部因素的影响。V波丧失合并潜伏期延长(≥1 ms)和V波振幅降低50%是术后听力损失的有力预测指标。波V振幅减小是ABR异常的最佳预测指标。当幅度下降46%时，应告知外科医生，如果幅度下降55%，则表明可能存在术后听力损失。

另一种可用的监测方式是耳蜗神经动作电位(CNAP)，其中电极直接放置在耳蜗神经近端或耳蜗内腔。这个概念最初是由Silverstein等在1985 年描述的，并且几乎没有改变。CNAP刺激与声学ABR相同。记录的神经振幅以微伏(μV)为单位测量，比ABR信号大得多。当记录电极与神经发生器直接接触时，更大的CNAP信号是提高信噪比的次要因素。

当记录电极与神经发生器直接接触时，更大的CNAP信号是提高信噪比的次要因素。更大的振幅和更清晰的信号意味着更少的平均(10-300次试验)，本质上是实时测量。即使在没有常规ABR波形的情况下，也可以看到CNAP的响应CNAP波形有4个主要顶点:两个具有负偏转(N1, N2)，两个具有正偏转(P1, P2)。N1负顶点作为感兴趣的主要监测波。尽管CNAP信号是可靠的，但考虑到大脑、脑脊液和肿瘤解剖的动态脉动，电极的放置可能具有挑战性CNAP波形变化是否表明有临床意义的差异尚缺乏共识。通常使用N1潜伏期的绝对变化一些研究表明，CNAP优于ABR，可以改善听力保护效果，但也有研究表明，ABR和CNAP之间没有差异。ABR和CNAP可以同时使用。无论使用哪种技术，外科医生和监护小组都应该了解每种系统的优点和缺点。

如果听力正常，VSs对OAE的影响最小与其他测量特征相比，术前耳聋对听力保护手术的预测价值较差术中，耳聋对肿瘤和耳蜗神经操作反应迅速，如果耳聋丢失，则具有一定的术后预测价值。

耳蜗电图(ECochG)是耳蜗功能的另一项指标，比纯音测听更灵敏。这项测量是一个复杂的相互作用，由耳蜗麦克风测量的外毛细胞功能，由求和电位测量的内毛细胞功能和由动作电位测量的近端耳蜗神经功能ECochG已被用于预测人工耳蜗(CI)结果和听力保存。到目前为止，ECochG在VS和侧颅底显微手术中的应用还很有限。Riggs等在经迷路(TLB) VS显微手术中使用ECochG进行的一项研究显示，反应测量在0.1 Mv到100 μV之间变化。作者还确定了听力损失的不同部位，一些病例显示出耳蜗内缺陷的求和电位降低，而其他病例则显示出更多的神经损害。尽管ECochG与术前单词识别评分(WRS)存在中度相关性(r = 0.67)，但2例WRS为0%的患者ECochG显示耳蜗功能良好，提示其SNHL具有神经病因。本研究提示，ECochG预测模型可以提供病变部位信息，以及耳蜗神经是否健康到足以携带CI信号。

电诱发ABR

电诱发听觉脑干反应(eEABR)测试与ABR类似，但它直接向耳蜗传递电刺激，这使得它在量化听觉通路的神经传导方面比ABR更有效eEABR可以客观地测量CI功能和周围听觉神经元/神经反应性，达到脑干水平。此外，即使过度的刺激伪影妨碍了电诱发复合动作电位的成功获取，这些信号也能被记录下来与声学ABR一样，eEABR需要数千个周期才能计算出可靠的波形。电伪影也会降低波I和波III，使波V成为eEABR中唯一可靠的波形。

CI有自己的遥测功能，可以记录螺旋神经节的神经活动。在单侧散发性VS切除术的患者中，神经反应成像被添加到eEABR中，以提供实时的近场测量另一种测量耳蜗神经完整性的方法是镫骨反射（the stapedial reflex）。电刺激镫骨反射（the stapedial reflex ）的可行性已被描述为对eEABR和遥测的补充需要进一步的研究来评估这些技术的全部益处。

MED-EL公司(奥地利因斯布鲁克)开发了一种具有一次性电极阵列的刺激系统。听神经测试系统(ANTS)由三部分组成:听神经测试电极、连接电缆和刺激器盒（ The Auditory Nerve Test System (ANTS) comprises three parts: auditory nerve test electrode, connector cable, and stimulator box）。ANTS与围手术期并发症无关。术中eEABR的预测价值以及耳聋康复对患者生活质量的影响有待进一步研究。VS显微手术后的CI结果也应考虑由听音图或ECochG测量的基线听力特征。

基线听力功能较好的研究显示出较好的CI结果首次发表的TLB VS显微手术中使用ANTS同时CI的系列报道了5例重度至重度SNHL和较差WRS的患者。另一组14例患者进行了类似的评估作者发现eEABR数据在可用时与CI性能相关。在eEABR患者中，所有CI患者都接受了听觉感知。5例无eEABR的患者中只有1例听到无CI的声音。

迷走神经监测

当VS很大且明显向颈静脉孔延伸时，应考虑通过喉返神经(RLN)监测迷走神经。与面神经监测类似，RLN监测也是基于肌电图(自由运动、刺激和MEP)。目前，术中最常用的RLN监测方法是沿气管内管使用表面电极。迷走神经刺激在大约0.5-1 mA的水平上是安全的。建议从0.5 mA开始，根据需要慢慢增加振幅。

推荐

XIII - VS切除术时应进行面神经监测。强烈推荐。证据程度适中。

XIV-耳蜗神经监测可用于仍有听力的患者。强烈推荐。证据程度适中。

XV -监测其他中枢神经(除了面神经)也可以进行。中等程度推荐。证据程度低。

外科手术方法

手术入路的选择应该是个体化的，外科医生应该能够根据适应征标准和个人经验实施不同的入路。治疗应在高容量中心进行。手术相关的死亡率在大系列中为0.5%听力正常患者听力保留的概率(Gardner-Robertson A类;表10)131为术后即刻>50%-75%，以及术后2和5 年，术后10年>25%-50%影响显微手术后保留可用听力的因素是肿瘤大小(<1 cm)、存在IAC远端脑脊液底帽以及术前良好的听觉功能。

表10.Gardner-Robertson 听力功能量表。

持续性面瘫的风险从3%到46%不等，取决于肿瘤的大小和是否发生即时眼瘫VS手术术中监测是必要的，应包括体感诱发电位和面神经监测，直接电刺激和自由运行肌电图。术中对面神经的监测可获得较好的功能结果，并可用于准确预测术后有利的面神经功能当试图保护听力时，也应该使用EABR。对于较大的VSs，建议采用后组CN肌电图。

手术的目标应是肿瘤全切除，因为残余肿瘤体积与复发率相关。116例VS患者接受了全切除(GTR)、近全切除(NTR)和次全切除(STR)，复发率分别为3.8%、9.4%和27.6%。复发的中位时间为22个月，6 -143个月不等。Jacob等回顾了103例接受NTR或STR的散发性VS患者，发现接受STR的患者复发的可能性是接受NTR的患者的13倍以上。在Chen等的一项研究中，111例不完全切除(NTR或STR)患者，所有7例显示肿瘤残留的患者都经历了STR。其他几个系列也显示，肿瘤残留体积较大，再次手术的风险也相当高。

在这些病例中，部分切除后再进行立体定向放射外科(SRS)(见下文)已经越来越流行。已发表的结果表明，与全切除术相比，这种联合方法在面神经功能和听力保护方面的效果更好，肿瘤控制率也相当。然而，这些研究都是小规模和回顾性的(IV类证据;很好的练习点)。在NTR或有意的（intentional）STR之后，“等待和扫描”的方法是必要的，因为只有少数残余进展;然而，风险随着残骸的大小而增加放疗后复发的病例，可以再手术或再治疗。然而，既往放疗过的肿瘤患者术后面神经功能差的风险较大，可能需要非常细致和保守的解剖技术(证据等级:IV;很好的练习点)。对于术后复发性VS患者，首选放射治疗，因为面神经损伤的风险低于再次手术(证据等级III;C)。

枕下乙状窦后(乳突后)[Suboccipital retrosigmoid (retromastoid)]入路

乙状窦后入路[The Retrosigmoid (RS) approach ]是枕下入路的改良。虽然枕下通路位于中线附近，但RS通路更偏向于前方和外侧。它提供了从小脑幕到枕骨大孔结构的广泛可视化。暴露的界限由乙状窦的前方和横向窦的下边界上确定。它可以切除各种大小的肿瘤，并有可能保留听力。它提供了脑干、中枢神经系统和相关血管结构的良好可视化，但需要一定程度的小脑缩回，并且只允许有限的进入IAC的底部。RS入路的主要优点是可能保留听力和充分暴露CPA的下部结构。

当有保留听力的可能且肿瘤向IAC的延伸小于1 cm时，RS入路适用于VS切除术。适应征取决于术前听力水平。符合条件的患者必须有纯音平均值>50 dB和/或语音识别评分>50%。它可以用于任何大小的肿瘤，特别是管外肿瘤。

手术技术

病人摆位

RS入路可在患者仰卧位、侧卧位(“park bench”)或半卧位时进行。头枕(Mayfield®)连接在手术台的结构上。旋转手术台时，该体位可暴露枕下区。虽然有一些小的回顾性研究报道了与半卧位相关的优越的功能结果，但目前的数据并不支持任何特定的卧位。应避免颈部过度旋转，以免影响静脉系统的灌注。为了安全地旋转手术台，应使用皮带将患者固定在手术台上，并提供木质支撑。

切开并暴露硬脑膜

在距耳后沟3 厘米处做一个曲线切口。切口从耳廓上方1 厘米开始，向下延伸至乳突尖端下方1 厘米。颈肌应该从乳突和枕下区剥离。使者静脉出血用骨蜡控制。暴露应延伸至乳突尖端，然后定位牵开器。切口延伸至乳突骨上的骨膜。沿着乳突后缘和枕肌上止点在骨膜上做一个倒l形切口(或基于下u形切口)。

枕下肌在骨膜下平面升高，并向内侧和下方缩回。这就扩大了曝光量。使用电灼可以方便地剥离附着在乳突尖端的肌肉。开颅前应用骨蜡控制隐静脉出血。

开颅和肿瘤暴露

后颅窝形成约3 × 3 cm的骨窗。乙状窦对应于窗的前边界，而横窦对应于窗的上边界。通过进入乳突空气细胞可以方便地识别乙状窦。切割和金刚石刺可用于开颅术。钻孔可沿乙状窦向横窦和乙状窦交界处进行。最常用的技术是钻2或3个连续的孔，稍后再连接。所有开放的空气细胞需要用骨蜡封堵以防止脑脊液渗漏。

将骨瓣与硬脑膜分离，取出并保存在生理盐水中。开颅边缘应扩大，并用切割毛刺修剪。在制造硬脑膜皮瓣之前，甘露醇和过度通气可促进大脑放松。可以在硬脑膜上做一个小切口，以完成皮瓣的切口。文献中已经描述了几种皮瓣。在做切口时，可以在硬脑膜和小脑之间放置一个棉球作为保护。之后，可以用缝线固定硬脑膜瓣。

将患者置于逆头低脚高位（the reverse-Trendelenburg position），以引流脑脊液并改善暴露。小脑的下表面在棉球上方轻轻收缩。大池的蛛网膜进入下中枢下方，允许脑脊液引流。如果放松困难持续存在，可以进行治疗性腰椎穿刺。这些措施允许后颅窝减压，放松小脑，小脑向内侧收缩（posterior fossa decompression, relaxing the cerebellum, which retracts medially）。

此时，牵开器的位置应更靠前，并有轻微的牵开，从而使覆盖在CPA上的蛛网膜与下中枢分离。解剖应从幕到下中枢以下进行。小脑半球的上极相对于脑幕的剥离允许完全进入CPA的最上部。静脉血管应小心地凝固和分离。在这一点上，三叉神经可以在肿瘤上方被识别。小脑小叶可能重叠在CN VII和CN VIII的入口区。因此，它们应该从小脑脚和桥的外侧表面移开。小脑前下动脉(AICA)及其分支应在CNVIII下方识别，小脑后下动脉(PICA)靠近下中枢。这种暴露提供了肿瘤表面的识别在CPA和CN VIII在肿瘤的内极。

打开IAC和切除肿瘤 

为了充分暴露根管后壁，应旋转手术台，重新放置显微镜。用直角钩触诊正确定位IAC是很重要的。建议将明胶海绵(明胶泡沫)放置在CPA的上下两极。这种方法可以防止骨碎片扩散到蛛网膜下腔。

切开前用双极电凝硬脑膜。文献中描述了几种硬脑膜皮瓣，但最常用的是u形皮瓣。用11刃手术刀从硬脑膜上的多孔区域开始切口，向外侧延伸切口。然后，一个小的Lempert升降机被用来分离硬脑膜。当做下切口时要小心，因为颈静脉球囊可能开裂。同样，如果切口太外侧，也可能导致乙状窦撕裂。该皮瓣向肿瘤后方旋转，在IAC钻孔期间提供保护。

IAC应在与根管对应的直线上从内侧向外侧钻孔。需要时应根据肿瘤向外侧扩张的情况向外侧开管。可使用切割刀开始打开IAC并去除覆盖在管上的多余骨。然后从IAC硬脑膜上剥离薄的残余层，然后用金刚石钻钻孔。一般情况下，暴露仅限于IAC内侧三分之二。暴露外侧三分之一的耳道可能导致普通小腿或前庭开口，从而损害听力。据估计，暴露在IAC的5 mm以内对内耳功能是安全的。在选定的情况下，它可以扩展到10 mm横向。可预先通过钆剂增强MRI评估IAC中肿瘤的范围，以确定是否需要照射。暴露IAC硬脑膜后，应在上、下构筑骨槽，以方便与IAC神经相关的肿瘤操作和正面识别面神经。这些凹槽应在耳廓孔中更宽，以提供IAC周长180至270度的暴露。

此时，将覆盖在IAC上的硬脑膜用微型剪刀沿管切开。要制作硬脑膜瓣，应在耳孔旁边做一个横向切口，在IAC底部再做一个切口。这些皮瓣的上下反射，提供肿瘤和IAC内容物的暴露。在大多数情况下，肿瘤剥离应从IAC开始。与耳孔内侧区域不同，面神经在IAC内具有一致的位置。因此，在肿瘤解剖初期对面神经进行电生理监测是可能的。

肿瘤解剖应从侧面开始，确定面神经与肿瘤之间的平面。使用精密解剖器可使肿瘤在面神经的地形下移位。这种手法提供了广泛的面神经外侧暴露。在面神经与肿瘤之间建立这个平面后，用直角仪器从耳蜗和面神经的后表面解剖肿瘤。这种手法允许用微型剪刀切断上、下前庭神经。该平面的剥离应向耳廓孔内侧进行。然而，必须小心，以避免外伤性撕脱耳蜗神经和纤维进入小舌。在操作过程中监测ABR变化是很重要的。即使解剖上保留了耳蜗神经，听力保留也可能是不可能的。耳蜗神经供血中断可发生在中耳区(通过AICA环的迷路动脉分支)或中耳区(由前庭下神经和耳蜗神经之间的迷路动脉分支)。

应刺激神经管外部分的肿瘤包膜，检查包膜下是否有未识别的面神经。在包膜内侧位置用11刃手术刀做一个矩形切口，以避免从最上部流出的出血损害手术野。应用微剪切除材料进行解剖病理检查。下一步是对肿瘤进行内部减容。可使用耳钳、微剪冷解剖或超声吸引器进行减体积。缩小体积后，使用微型剪刀可以更容易地将包膜与小脑、血管和神经分离。

内侧肿瘤剥离平面沿小脑中脚后方开始。蛛网膜平面在脑桥外侧表面明确并逐渐发育。在这一点上，可以识别脑干中的CN VIII。CN - VIII从侧面进入脑干就在面神经上方。在面神经和脑干附近的CN - VIII之间经常有AICA的分支。如有保留听力的机会，应在脑干近端区将前庭神经与耳蜗神经分离，以提供肿瘤解剖平面。然后，面神经可以在脑干中被识别在脑干表面更前面的位置。一般来说，面神经的走向在肿瘤的前方，也可能在肿瘤的上方或下方。肿瘤解剖应从内侧向外侧进行，尤其是小肿瘤。

较大的肿瘤不允许单向切除。通常需要旋转肿瘤以适当暴露面神经。沿着肿瘤和神经之间的平面到达耳孔并进入IAC。小的肿瘤碎片常粘附于面神经，防止GTR。因此，NTR是可能的，通常不会导致肿瘤复发。相反，在IAC底部或脑干附近的肿瘤残余可能是复发的来源，因为它们接受血管供应。

在手术结束时，与术前ABR相关的ABR监测是很重要的。这提供了一个预后的概念。然而，最重要的一步是刺激沿脑干的面神经。使用90度角的内镜检查IAC底部可能存在的肿瘤残余是有用的。肿瘤切除后，应大量冲洗手术野。血块应清除，出血点应用双极电灼烧。重要的是要求麻醉师执行Valsalva操作至少20 s以增加血压。CPA出血是该方法最严重的并发症。

关颅

骨头的边缘应该用有角度的钩子仔细检查。所有打开的气腔（All opened air cells）应用骨蜡密封，以防止脑脊液渗漏。一小块肌肉或腹部脂肪可用来堵塞IAC缺损。单个6.0尼龙缝线可用于将脂肪或肌肉移植物固定在IAC后壁上。电生理监测应保持在这一阶段进行监测。用缝合线重新逼近硬脑膜边缘。使用肌肉组织可能是必要的，以帮助硬脑膜闭合。关闭后，应充分冲洗蛛网膜下腔。应检查开颅边缘，任何打开的气腔应用骨蜡密封。颅骨成形术可用骨水泥进行。头皮是分层闭合的。压耳敷料用于防止脑脊液泄漏。

经迷路的（Translabyrinthine）入路

TLB入路适用于同侧听力损失患者，不论肿瘤大小。它提供了良好的进入肿瘤的途径，而不需要枕叶或颞叶后缩。它还提供了从脑干到进入Fallopian管迷路部分的整个面神经的宽的视野（It also provides wide visualization of the entire facial nerve, from the brainstem to its entry into the labyrinthine portion of the Fallopian canal.）。

迷路切除术(Labyrinthectomy)会导致内耳功能完全丧失，因此不适合寻求听力保留的患者。位于CPA池(在管外部分)的VS >2 cm的患者，无论术前听力如何，仍可进行TLB手术。在这些患者中，保留一些功能性听力是非常不可能的颈静脉球高和乙状窦前突可能构成禁忌证。在这些情况下，骨骼化和小心地去除这些结构上的骨头可以使它们更容易伸缩[The presence of a high jugular bulb and a protruding (anterior) sigmoid sinus may constitute a contraindication. In these cases, skeletonization and careful removal of bone over these structures allows them to be more retractable.]。

【手术章节其余部分省略（https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10563065/）】

推荐

XVI-没有足够的证据支持一种手术入路优于另一种，因此不提出推荐。应根据肿瘤特点和临床情况，分别选择不同的入路。

XVII -听力正常的患者可行RS、MF或RL切除术。证据程度适中。

XVIII -对于Koos I级和II级患者，MF入路的听力保留率高于RS入路。中等程度推荐。证据程度低。

放射外科和放射治疗

SRT是一种非侵袭性技术，可向小体积靶组织提供高剂量照射。1971年leksell首次描述了SRT用于面神经瘤的治疗。目前，SRT被推荐用于直径不超过3 cm的肿瘤。一些研究报告了良好的临床结果，肿瘤控制良好，面神经受累率低，成本相对较低。然而，大多数报道治疗后缺乏肿瘤生长的研究并没有评估SRT之前肿瘤是否有生长。

SRT分为四种方法:SRS，分割SRT (FSRT)，常规SRT (CSRT)和质子束治疗具体方法的选择是基于主治医师和患者的偏好、肿瘤大小、临床状况以及患者表现出的听力损害或保留程度。在比较类似肿瘤时，所有方法的治疗成功率相似。

肿瘤大小在最终决定采用何种放射治疗方法中起着重要作用。管外直径2.5 cm以内的肿瘤考虑SRS，管外直径3.5 cm以内的肿瘤考虑SRT。肿瘤较大的患者也可以接受放射治疗。所有这些方法的目的都是在保留邻近结构的同时阻止肿瘤生长。对于继发于肿块占位效应或压迫脑干的较大肿瘤，不建议采用STR。

立体定向放射外科治疗（SRS）

SRS提供单次适形高剂量辐射，通常用于小型或中型VSs。放射外科手术可以使用钴-60源GammaKnife（伽玛刀）或直线加速器(LINEAC)技术进行，例如射波刀，剂量为11-14 Gy。从理论上讲，它可以最大限度地减少对三叉神经和面神经等邻近结构的损伤。这些方法需要直径小于3 cm的球形靶标。

早期治疗采用高剂量放疗，肿瘤控制率良好，但对邻近结构有明显影响，中期听力保留率为40%，面瘫率为33%。技术的进步使得使用较低的辐射剂量仍能阻止肿瘤生长，同时产生可接受的副作用，面神经损伤率仅为5%。据报道，即使在较低的辐射剂量下，听力保留率也约为25%。

几项回顾性队列研究使用GammaKnife（伽玛刀）对至少100名患者进行了SRS治疗评估，随访2年，并进行了客观听力学评估。对100多名接受LINEAC手术的患者进行了为期2年的随访，并没有报告听力功能的结果开创性的SRS治疗系列包括接受非常高剂量方案治疗的患者。使用GammaKnife的肿瘤边缘剂量为12-14 Gy的当代SRS系列显示，5 年肿瘤控制率为90%-99%，听力保留率为41%-79%，面神经保留率为95%-100%，三叉神经保留率为79%-99%。

多项研究发现放射外科治疗后听力保存的主要预测指标是术前听力水平。最近的一项综述报道，即使在听力功能正常的患者中，SRS治疗后听力也会显著下降(Gardner-Robertson分级1级)。22年后听力保留率>75% - 100%， 5 年后听力保留率>50- 75%， 10年后听力保留率>25% - 50%。术后5年和10年的听力保留率与接受显微手术的患者相似。然而，应该注意的是，这些数据是基于接受手术的患者，其具体目标是保留听力。

据报道，对耳蜗小舌的最大剂量是功能性听力保存的负面预测因子，阈值约为4 Gy。然而，这些研究系列包括小的回顾性患者队列。耳蜗剂量可能是与听力保存相关的众多变量之一。推荐11-14 GySRS剂量用于肿瘤边缘，推荐11-12 Gy用于听力损失风险严重的情况。

治疗后，可能需要额外的放射治疗，或者患者可能有资格进行常规手术。干预前肿瘤生长率越高，再干预率越高。

分割立体定向放射治疗（FSRT）

FSRT在一系列放射治疗过程中提供集中剂量的辐射。它的目的是控制肿瘤的生长，同时尽可能减少对周围神经结构，特别是面神经的损伤。虽然分割辐射剂量没有放射生物学上的益处，但特别是在形状不规则的肿瘤中，FSRT允许更均匀和更不符合适形的剂量沉积。

其中一个最大的系列患者(n = 383)接受FSRT治疗，长期随访报告5 年时肿瘤控制率为96%，3年时可使用的听力保留率为76%，无面神经功能障碍病例。相反，一项比较SRS和FSRT的系统综述报告了两种方式之间相似的肿瘤控制率，但接受SRS治疗的患者中长期面神经和三叉神经恶化的风险较低。该综述还报告了两种技术之间相似的听力保留率。这些结果尚无定论。缺乏高质量的研究。

质子束治疗（Proton beam therapy）

质子束治疗向靶标组织输送高能质子束，破坏靶标细胞的DNA。对肿瘤的损伤不仅是由质子的直接碰撞引起的，而且在此过程中释放的氧自由基也会对肿瘤造成间接的局部损伤。所选择的质子有一个预定的范围，这意味着很少有质子能穿透预先建立的肿瘤界限，在质子范围的最后几毫米(称为布拉格峰)内，所传递的剂量是最大的。这一特点最大限度地减少了对周围健康组织的损害。

只有少数发表的研究评估质子束治疗VS。肿瘤控制率为93.6%，不可逆性听力学损伤发生率为67%。面神经损伤率为8.8%，三叉神经损伤率为10.6%。质子束治疗的技术、后勤和财政困难阻碍了进一步的研究，而且这项技术在剂量和长期随访方面仍然缺乏更大的科学验证。此外，相关的高费用使这种方式在许多国家不可行。

放射外科治疗

四项非随机研究比较了观察和SRS的结果，发现SRS治疗后肿瘤控制率更好(证据类II;一些研究报告了接受SRS的患者听力损失发生率较低，而另一些研究报告了两种方式之间相似的听力结果和主诉。两项研究在5-7年随访后使用几份生活质量问卷比较了保守治疗、手术和SRS。两份报告均显示，接受保守治疗的患者仅比早期治疗的患者反应更好。此外，接受观察的患者有更好的听力和面神经预后，后者仅与手术有关。值得注意的是，在几乎所有接受观察的患者中，肿瘤大小保持稳定，这虽然可能代表了相关的偏倚，但也表明了治疗权重的重要性。

推荐

关于散发性非NF2 VS放疗后恶性VS发生率的信息很少，在一项来自SEER数据库的大型回顾性研究中，自发性恶性VS的风险得到了解决。在没有既往放疗史的CN VIII患者中，MPNSTs的发生率为0.017 / 100万人年。与VS的发生率相比，每1例由CN VIII引起的MPNST对应1041例VS（Compared with the incidence of VS, 1041 VS were present for every 1 MPNST arising from CN VIII. ）。没有证据表明MPNST是NF2相对于NF1的独有特征；然而，在放疗后报道的MPNST中，大约有一半发生在NF2的患者中。在估计VS接受SRS治疗后恶性转化的风险时，应考虑基线恶性发生率。在一项单中心回顾性研究中，Pollock等在SRS治疗后,264例患者年的随访中未发现放射诱导的肿瘤。在Maducdoc等的文献综述中，手术或SRS治疗后发生恶性转化的患者只有8例，其中4例仅行手术。

一些研究报道了放射外科治疗后3年内发生的短暂性VS生长。在高达30%的患者中观察到的这种MRI改变与SRS的治疗效果有关，被称为“假性进展”。它不是治疗失效的预测指标。

SRT是治疗VS患者的一种选择，然而，文献中没有高质量的证据支持这种治疗方式优于“等待观察”方法或经典切除术。四项非随机研究比较了观察和SRS的结果，发现SRS治疗后肿瘤控制率更好。尽管一些研究报告了接受SRS的患者听力损失发生率较低，但其他研究发现听力结局和主诉没有显著差异。听力保留率仍然很低。

评估研究的主要限制是缺乏患者随机化，因为随机化在诸如VS等情况的随访中存在相关的伦理问题。此外，许多中心无法获得放射治疗，这使得应用治疗和数据收集难以标准化。值得注意的是，很少有研究认为晚期恶性转化可能是放疗的治疗效果。

XIX -在某些病例中，放射治疗可作为主要治疗方法;然而，围绕长期有效性和安全性，特别是对年轻患者，仍存在争议。中等程度推荐。证据程度低。

XX-放射治疗可用于有手术临床禁忌证(合并证)的患者。强烈推荐。证据程度适中。

XXI-放疗不是NF2患者的常规适应证。中等程度推荐。证据程度适中。

全身治疗

NF2相关基因的研究为开发靶向VS治疗提供了良好的药理学基础。与传统化疗相比，靶向治疗对神经和血管的损伤较小。NF2基因的突变及其转录产物merlin (moesin-ezrinradixin样蛋白)的功能障碍是NF2相关神经鞘瘤的典型特征，经常发生在散发性VS中。

雪旺细胞保持静止（quiescent）是因为Merlin调节了接触依赖性的增殖抑制。merlin的改变引起与细胞生长和增殖相关的通路的激活。大约60%的单侧VS和90%的双侧VS (NF2)病例有NF2基因突变和merlin转录物的改变。

对merlin失调诱导肿瘤生长的机制以及与VS生长相关的信号通路的理解，为靶向治疗的应用带来了希望。Merlin蛋白在调节肌动蛋白细胞骨架介导的过程、细胞增殖和粘附连接形成中起关键作用由于它可以调节参与肿瘤发生的多种途径，所有这些位点都可能是VS的潜在治疗靶点。

这些途径包括逆转录病毒相关DNA序列(Ras)、快速加速纤维肉瘤(Raf)、丝裂原细胞外信号调节激酶(MEK)、细胞外信号调节激酶(ERK)、哺乳动物雷帕霉素靶蛋白复合物1 (mTORC1)、Rac、p21活化激酶(PAK)、C-Jun激酶、磷酸肌苷激酶3 (PI3K)、Akt和核内E3泛素连接酶CRL4 (DCAF1) 。

SH3PXD2A-HTRA1融合也被认为是VS发生的可能机制。这种融合的产物导致组织增殖和侵袭。先前的一项研究发现，在10%的散发性VS患者中存在这种融合，另一项研究表明，这种转录本相当罕见虽然这种融合的生物力学结果需要进一步阐明，但MEK-ERK通路的激活似乎与此有关需要进一步的研究来评估这种融合的重要性和潜在的治疗选择。

蛋白酪氨酸激酶抑制剂（Protein tyrosine kinase inhibitor）

激酶催化磷酸腺苷三磷酸(ATP)上的磷酸转移到确定的靶蛋白，从而调节细胞分化、生长、迁移和凋亡。蛋白酪氨酸激酶(PTKs)催化磷酸盐向酪氨酸的转移，根据其结构可分为受体蛋白酪氨酸激酶(RTKs)和非受体蛋白酪氨酸激酶(nrPTKs)RTK如ErbB、血小板衍生生长因子(PDGF)、纤维母细胞瘤生长因子(FGF)、胰岛素样生长因子1和血管内皮生长因子(VEGF)已被证明与VS相关。nrPTKs的激活，也在NF2中被发现，也促进细胞增殖、细胞凋亡抵抗和肿瘤发生。

血管内皮生长因子受体抑制剂

VEGF受体(VEGFR)是血管生成的重要调节因子，而merlin突变可以增加vegfr介导的血管生成。提示抗VEGF单克隆抗体贝伐单抗可能在VS治疗中发挥作用。这是临床治疗VS中研究最多的药物类别。一项前瞻性、多中心、无对照的II期研究对14名进行性NF2相关VS患者进行了研究，结果显示36%的患者听力改善，12个月内无听力恶化病例。

Plotkin等报道，贝伐单抗导致超过90%的进行性NF2相关VS患者肿瘤缩小，超过一半的患者听力保留。Plotkin 等的另一项研究显示，在进行性NF2相关VS患者中，40%的患者肿瘤消退，20%的患者听力改善。一项评估贝伐单抗安全性和有效性的系统综述报告，41%的患者肿瘤消退，20%的患者听力改善，69%的患者听力稳定。这些数据支持了英国国家卫生系统资助使用贝伐单抗的决定。数据仅基于NF2患者。

贝伐单抗可以被认为是快速增长的VS的一线治疗方法，贝伐单抗的第一个III期临床试验于2021年在日本进行。然而，贝伐单抗的使用存在一些缺点，如肠外给药、副作用、耐药和肿瘤反弹生长。大多数发表的病例系列根据相对较短的随访期得出治疗效果的结论。需要对更大的患者群体进行长期随访研究。贝伐单抗在儿科人群中的疗效是有争议的。一项研究显示，治疗1 年后肿瘤显著减少，而其他研究显示，尽管听力损失推迟，但影像学反应较小。对小的、生长缓慢的肿瘤和部分切除后的肿瘤疗效较差。

与恶性肿瘤相比，VS的贝伐单抗治疗时间较长。一项荟萃分析报告平均治疗期为16个月在一项对33例NF2患者的回顾性研究中，58%的患者出现高血压，62%的患者出现蛋白尿，需要调整剂量。因此，在长期治疗中，低剂量方案可能更合适。选择性动脉内应用也可增加肿瘤内药物浓度，治疗效果较好。贝伐单抗的作用在NF2中得到了最好的证明。Karajannis等报道了一例散发性VS患者的肿瘤退缩[原文误为shrieking ,查参考文献，应该是shirinking]。

在NF2患者中接种VEGFRs 1/2肽的临床试验显示听力改善和肿瘤体积缩小。这是NF2患者的第一个免疫治疗方法。NF2患者接种VEGFRs肽疫苗的安全性和初步疗效为NF2相关VS免疫治疗带来了希望。

ErbB蛋白抑制剂（ErbB protein inhibitors）

当ErbB家族的细胞膜受体(VS中的ErbB-2和表皮生长因子受体[EGFR])被激活时，它们形成异源二聚体（heterodimers）并激活细胞内激酶（intracellular kinases）。ErbB受体的激活是散发性和NF2相关VS的共同特征，并与EGFR表达相关。EGFR水平与VS肿瘤大小直接相关，与患者年龄成反比。此外，EGF在NF2相关的VS中上调，而在散发性VS中没有上调。因此，EGFR抑制剂可能对NF2患者有效。

抗ErbB2单克隆抗体曲妥珠单抗可降低VS细胞增殖，但不显著增加细胞死亡。拉帕替尼（Lapatinib ）是一种有效的可逆酪氨酸激酶抑制剂，已广泛用于治疗转移性乳腺癌。它对EGF的激活有抑制作用，因此可能有效地阻止EGF在VS中的生长作用。一项II期研究表明，拉帕替尼在进行性NF2相关VS患者中具有低毒性，但对缩小肿瘤体积和改善听力的作用较差。

Erlotinib（厄洛替尼）是一种可逆的EGFR特异性酪氨酸激酶抑制剂，在小鼠中能够降低VS生长，但在11例NF2患者中未能降低肿瘤生长和改善听力。贝伐单抗在治疗NF2患者方面比拉帕替尼和厄洛替尼更有效。

PDGFR抑制剂

血小板源生长因子(PDGF)调节受体间充质干细胞的迁移。与正常神经相比，PDGFR家族蛋白在散发性和NF2相关的VS中的表达和激活增加，因此它们是VS的候选治疗靶点。体外研究表明甲磺酸伊马替尼（imatinib mesylate）增加细胞凋亡，降低细胞活力，抑制血管生成。

尼洛替尼（Nilotinib）是第二代RTK抑制剂，其体外效果是伊马替尼的10-30倍，且血脑通透性更高。其抗癌效果与PDGFR及其下游信号通路的抑制,Akt mTOR。帕纳替尼（Ponatinib）是第三代PDGFR抑制剂，可抑制纤维母细胞生长因子受体PDGFR和VEGFR。它可以降低NF2突变的VS细胞的活力，也可能对VS有治疗作用，但在NF2患者中尚未显示出显著的临床益处。

HGFR抑制剂

散发性VS中肝细胞生长因子受体(Hepatocyte Growth Factor Receptor，HGFR)的激活，也被称为C-间充质-上皮转化，可以促进肿瘤生长，因为它调动了炎症网络，从而导致癌症进展它还通过PI3K/Akt信号通路与化疗和放疗耐药有关，减少这些治疗诱导的细胞凋亡。HGFR抑制剂克唑替尼(crizotinib)可以增强NF2的细胞放射敏感性，从而减少放疗剂量，从而保护听力克唑替尼治疗儿童和成人NF 2相关和散发性VS的II期临床试验正在进行中(NCT04283669)。联合使用C-MET抑制剂卡博替尼（cabozantinib）和Src抑制剂塞卡替尼（saracatinib）在降低NF2突变VS细胞的活力方面比单独使用任何一种药物更有效。

Akt信号转导的小分子抑制剂

PI3K/Akt通路是VS中研究最多的异常，表现为mRNA和蛋白水平升高该途径是许多细胞增殖和分化过程的交汇点，有助于肿瘤的发生。因此，它是一个有吸引力的治疗靶点。VS治疗体外和动物实验表明，PI3K/Akt通路抑制剂如OSU-03012 (AR-12)和OSU-HDAC42 (AR-42)可抑制VS细胞生长并诱导细胞凋亡，具有良好的治疗潜力。

mTORC1抑制剂

mTOR是PI3K/Akt通路的信号，整合了多个细胞内环境，在这些级联中起中心枢纽作用。由于merlin降低了mTORC的表达，mTORC1抑制在merlin缺陷肿瘤中可能是一个治疗靶点mTOR抑制剂雷帕霉素(西罗莫司sirolimus)在体外抑制NF2相关的VS细胞生长，并可能导致体内肿瘤生长的NF2患者的肿瘤缩小。依维莫司（Everolimus）是雷帕霉素（rapamycin）的衍生物，可以抑制mTORC1和血管生成。这是无效的患者NF2-相关VS在第二阶段的一项研究中,但减少了55%的肿瘤生长。在另一个研究， NF2患者依维莫司的效果仍在讨论中。

细胞因子和趋化因子

趋化因子受体4型(Chemokine receptor type 4, CXCR4)是一种在神经发育和肿瘤发生等病理过程中起重要作用的蛋白。它还在血管生成、转移和肿瘤微环境中发挥作用。此外，这种细胞因子产生化学耐药，并与散发性NF2相关的VS的发生有关。使用CXCR4定向正电子发射断层扫描/CT (PET/CT)来评估VS患者中CXCR4的表达。在PET/CT中使用特定标记物检测肿瘤可能允许在个体基础上使用CXCR4抑制剂(如普乐萨福plerixafor) 。

炎症因子抑制剂

环氧化酶2抑制剂

环氧化酶2 (cycloxygenase 2, COX2)表达与散发性和NF2相关的VS有关。COX2催化的前列腺素E2在细胞增殖、血管生成和炎症中发挥作用。这意味着抑制COX2可能具有抑制VS生长的潜力。阿司匹林使用者与散发性VS生长呈负相关，表明阿司匹林具有潜在的治疗作用。然而，在其他研究中，塞来昔布和阿司匹林（ celecoxib and aspirin）并没有抑制散发性和NF2相关的VS生长，尽管没有观察到肿瘤生长。其他研究表明，皮质类固醇、非甾体类抗炎药和其他免疫抑制药物不改变散发性VS中COX2的表达。

建议在“等待扫描”的VS患者中使用阿司匹林以防止肿瘤增殖。在此建议后发表的荟萃分析显示，使用阿司匹林和不使用阿司匹林的患者在肿瘤生长方面没有差异，这表明没有足够的证据推荐对VS使用阿司匹林。需要随机临床试验来确定阿司匹林对神经鞘瘤生长的有效性

NFκ抑制剂

米非司酮（Mifepristone）是一种黄体酮和糖皮质激素受体拮抗剂，目前用于药物流产，被认为是一种有前景的VS治疗药物。在体外研究中，它作用于VS的炎症标志物，抑制VS细胞的增殖，而不考虑NF2突变的存在。一项二期临床试验正在计划中。

肿瘤微环境

神经鞘瘤由不同类型的细胞组成，包括致瘤性雪旺细胞、轴突、巨噬细胞、T细胞、纤维母细胞、血管和细胞外基质。肿瘤微环境在神经鞘瘤的发生发展中起着重要作用。关于神经鞘瘤肿瘤微环境的研究很少。

快速生长的肿瘤与调节肿瘤相关巨噬细胞(Tumor-Associated Macrophages, TAMs)的M-CSF和IL-34等因子的表达有关。TAMs抑制免疫反应，导致肿瘤进展。微环境改变的其他例子是CD8+ T细胞和调节性T细胞(CD4+ CD25+ Foxp3+)表达的程序性细胞死亡。

缺氧可能是NF2患者较短无进展生存期的重要因素。以肿瘤微环境为靶点的免疫治疗有望成为神经鞘瘤治疗的新方向。除了前面提到的那些，其他药物的作用也在研究中，以支持个体化治疗，特别是在NF2中。在VS发生的复杂的相互关联的途径表明，联合治疗可能提供最佳的治疗效果。

推荐

在所有在VS治疗中具有潜在作用的药物中，贝伐单抗显示出最大的进展和最好的结果。此外，最近针对SH3PXD2A-HTRA1融合、几种蛋白激酶和肿瘤微环境的治疗策略可能进一步支持对VS的治疗。免疫治疗对于长期控制多发性肿瘤的进展可能是必要的。

尽管靶向治疗取得了进展，但鉴于VS治疗时间较长，需要考虑潜在的毒性和副作用。目前缺乏支持系统性VS治疗的高水平证据。因此，系统治疗方案通常用于以前接受过局部治疗的患者，这可能限制和干扰确定药物有效性的能力。

XXII -不推荐在散发性或NF2相关患者中使用阿司匹林。证据不足。

XXIII -不推荐使用EGFR抑制剂(厄洛替尼和拉帕替尼)和mTOR抑制剂依维莫司治疗散发性或NF2相关VS。证据不足。

XXIV -贝伐单抗用于散发性VS.不推荐。证据不足。

XXV -贝伐单抗是NF2患者的治疗选择，可用于快速生长的VS和/或进行性双侧感音神经性听力损失患者。中等程度推荐。证据水平低。

局部治疗是VS治疗的基础。没有任何系统性治疗的I级证据，甚至抗血管EGF抗体贝伐单抗治疗的II级证据也有争议，仅对NF2相关的VS有效。在现有的治疗方法中，安全的手术切除和放疗被认为是更好的。因此，系统治疗方案通常用于以前接受过局部治疗的患者，这可能限制和干扰确定药物有效性的能力。

不同VS治疗方式听力保护的证据

治疗方式已尽力维持患者满意的听力水平以用于交流已发表的研究以不同的方式报告了他们的听力结果，遵循不同的听力学模式和听力保护分类。最常用的分类来自AAO-HNS基金会。一些报告使用Gardner和Robertson和Meyer等的分类。

等待并扫描

对于肿瘤小且年生长率低的患者，推荐采用“等待和扫描”的方法老年患者和那些有合并症而不能积极治疗的患者适合这种方式。2019年，Reznitsky和Caye - Thomasen对15个病例系列(包括2142名观察患者)进行了系统综述，发现经过5 年的观察，听力保留率为54%。

放射治疗

特别是在过去的二十年中，有许多关于不同方式的VS放疗后听力保护的报道据报道，10-15 年后听力保留率超过40%。一些研究报道了放疗患者(包括接受LINEAC技术的患者)长期随访后听力下降。Carlson等报道，随访4.2年后，1厘米肿瘤患者的听力恶化率为60%。只有23%的患者在10年内保持了正常的听力。Hasegawa 等发现I类听力患者的听力保留率为64%，II类听力患者的听力保留率为24%，提示听力预处理是放疗后听力保留的重要预后因素。

Coughlin等对GammaKnife放射外科治疗后10年的听力保存率进行了系统评价。他们发现，多年来保持正常听力的患者比例显著下降。双耳间矫正（Interaraural correction）显示，对侧耳的PTA平均每年下降8db，单词识别分数下降1.8%。在10年的随访期间，不同的放疗方式并没有被证明是有效的听力保护。

手术

对于VS患者来说，手术是保留听力的最佳选择，但需要考虑几个因素，如肿瘤在IAC中的位置、肿瘤大小和诊断时的听力学评估。手术入路(MF、RS或RL)的选择取决于手术团队的经验。Carlson等研究了直接影响可使用听力维持的变量。AAO-HNS B级听力的患者失去可用听力、成为C级或D级听力的可能性是A级患者的2.4倍。

回顾性分析152例经MF手术的296例患者的保存率为62%，其中52%在15 dB内，15%的辨别力（discrimination）。Wilkinson等根据肿瘤大小对患者进行分类后发现，与RS相比，MF手术患者的听力保留更大。

手术适应症的证据是基于研究表明听力保留的主要预测因素是肿瘤大小和术前听力。Stangerup等发现，小的听力障碍导致听力保存和维持的比例显著降低。根据Brackmann等的研究，术前患侧听力正常、V波潜伏期减少以及IAC基底（fundus ）存在CSF与听力保留有关。

推荐

XXVI -听力正常的椎管内肿瘤患者可接受“等待和扫描方案”，但如果有证据表明肿瘤生长和/或听力功能恶化，和/或前庭症状难以临床治疗，则可以进行手术干预。强烈推荐，低度证据。

XXVII -听力正常的患者不应接受放疗作为第一治疗选择，以保持听力，除非有临床禁忌证进行手术。强烈推荐，中等程度的证据。

XXVIII -在VS患者中，手术优于放疗以保持可使用的听力。强烈推荐，证据程度中等。

现在在大多数情况下保存面神经的完整性是可能的，并且与肿瘤大小直接相关。更精细的手术技术，更合适的器械的出现，术中面部和听觉神经的监测，以及超声波吸引器，使手术更加安全。

当患者术后HB达到I或II级时，即使术后有短暂的恶化，面部神经功能的保存也被认为是成功的。在巴西的一项研究中，825名接受MF、RL、TLB或联合手术的患者中，85.6%的患者保留了面神经功能(HB I或HB II)。

在比较不同手术入路时，考虑到肿瘤大小与保留面神经功能的关系，Ansari等表明RL入路对管内肿瘤更好，MF对小于1.5 cm的肿瘤更好，RS对较大的肿瘤更好。

当比较MF和RS手术时，MF仅用于小肿瘤和管内肿瘤，RS用于各种大小的肿瘤，尽管百分比差异(分别为80.7%和96.5%)，但面神经功能的保存无统计学差异。TLB与RS手术比较，TLB用于不同大小的肿瘤，RS用于小于3 cm的肿瘤，总听力保存率为90%，两种技术间无统计学差异。

尽管已发表的关于VS手术的研究报告了令人鼓舞的面神经功能保存率，但每种方法的具体适应症，如听力保存、肿瘤大小和位置以及外科医生经验，使得很难评估哪种方法更好。因此，根据神经外科医师大会关于前庭神经鞘瘤患者手术切除治疗的系统评价和循证指南:

1.当存在有效听力(serviceable hearing)时,没有足够的证据支持MF或RS入路在VS手术中保留面神经功能的优势。

2.没有足够的证据支持RS或TLB入路在不存在可用听力的VS手术中保留面神经功能的优越性。

3.没有足够的证据支持由神经外科医生和神经学家组成的多学科团队比单独工作的任何一个专科医生提供更好的结果。

NF2相关性VS患者的人工耳蜗（CI）

人工耳蜗（CI）已被推荐作为一种听觉康复方法，用于治疗散发性或NF2相关性VS相关的听力损失，无论是由疾病本身还是所使用的治疗引起的。最初，CI仅适用于双侧听力损失患者，但目前也适用于单侧听力损失患者，特别是耳鸣患者，目的是重建双耳听力的好处，如增强空间定位和噪音识别。对于手术指征、听力评估或术前预后，不同服务之间没有标准标准。

Arnoldner等将听力损失定义为单音节识别≤50%(80 dB)， Deep等定义为平均音调阈值（mean tonal thresholds）>70 dB)， Mukherjee等定义为音调阈值（tonal thresholds）>90 dB)。 Sorrentino等认为对侧耳的中度至重度听力损失和同侧耳的TLB手术患者有CI适应证。在VS切除术后的耳蜗神经功能的术中评估中电子eABR已被证明是有效的，有助于选择可能受益于CI的患者。

在解剖和功能上保留耳蜗神经的情况下，CI被认为是一种选择，因为CI的结果可能优于听觉脑干植入(ABI)，发病率更低。据报道，对于2 cm的肿瘤，保留耳蜗神经和改善CI反应。 CI已用于在过去2至3年内表现出生长稳定的VS患者的“等待和扫描”(wait and scan)；在接受显微手术的患者中，以及在接受放射外科或放疗的患者中，使用听力保护技术，如MF、RLB或RS，随着听力损失的发展而发展或TLB入路，同时或依次进行。当进行连续CI时，建议在耳蜗中放置假电极以保持渗透性。

Iannaconne等建议在TLB切除VS的同时进行CI，因为有研究报道40%的耳蜗骨化发生在手术后的第一年。相反，Wick等在对93例患者的文献回顾中没有发现同时CI和顺序CI有显著差异。Mukherjee等回顾性评估了11例患者，发现接受手术或观察而不是放疗的患者效果更好。

在对86例接受VS手术的患者(通过MF、RL、RS或TLB方法)的文献综述中，West等没有发现散发性VS或NF2相关VS患者CI结果的显著差异，平均判别评分从中等到高，只有少数病例无反应。作者强调比较不同研究的困难，因为用于听力学评估的测试是不同的。

在一项前瞻性研究中，Arnoldner等认为，在TLB切除散发性VS时，eABR阳性反应的存在是保留耳蜗神经功能以允许同时CI的指征。17例患者中，10例接受了CI。作者还观察到术前有残余语音识别的患者的术后反应有所改善，手术6个月后，9例患者的术后反应从20%到65%不等。一名患者没有反应。在一项包含15例散发性VS患者的45项研究的系统综述中，平均言语辨别评分从30%提高到56.4%，术前表现较差的患者效果更好。肿瘤的位置和大小、CI前耳聋持续时间和CI类型(序贯或合并)与术后听力结果无关。

Deep 等回顾性评估了24例NF2患者，既往接受过显微手术、放疗或观察。患者平均随访4年。开放集语音理解率为42%，在1.5 cm的肿瘤中效果更好。

Sanna等回顾性评估了41例<2 cm的VSs患者(33例散发性，8例NF2相关)，行单侧TLB切除术，同时行CI。术后1年，48.8%的患者仍在使用CI，句子识别率为60.7%。那些停止使用的人的句子识别率为15.3%。与Bartindale等的研究相反，散发性或NF2相关的患者与术后良好的听力学检查结果呈正相关，这可能表明神经元件保存得更好

Longino等回顾性评估了7例观察到的散发性VS，肿瘤生长稳定。辅音-核-辅音单词评分在CI 6个月后从6%提高到55%，安静的AzBio评分从9%提高到56%，并在12个月后保持不变。

Sorrentino等在24个月的CI后评估了17例患者(8例为散发性VS, 9例为NF2相关VS)；1例患者接受双侧CI。11个耳同时行CI, 7个耳序贯行CI，发生于VS切除术后1 - 3个月。散发性VS患者效果较好，对侧听力较好的患者效果较差，术前听力对植入侧无影响。平均单词识别得分为40%。

关于耳鸣，West等回顾性评估了22例患者，其中21例为散发性耳鸣，1例为NF2相关耳鸣，19例患者行肿瘤切除，1例行放疗，2例仅观察。单侧耳聋16例，双侧听力正常1例。17例患者术前和术后应用耳鸣障碍量表(THI)，分别有76%、6%和18%的患者评分显著降低、升高和维持。Conway等前瞻性评估了10例接受TLB切除术并合并CI的散发性VS患者，发现手术3个月后THI评分显著降低(从41.3降至23.3)。Tian 等回顾了33例接受放疗的患者，发现其中70%的患者在CI后语音识别改善，耳鸣减少。

影像学检查在检测肿瘤切除、复发或残余肿瘤控制方面的有效性值得关注。然而，令人满意的评价是可能的。新型双极磁铁与磁场对齐，减少检查过程中CI移位和疼痛的机会。CI定位的改变使得在1.5-T和3.0-T机器上进行MRI检查不会在IAC区域造成许多伪影。至于手术技术，将接收器放置在距离EAC 8-9 cm处，与穿过鼻腔(额鼻缝合的前部)和EAC的线成90 °或160 °的角度，可以充分显示IAC和CPA。

推荐

XXIX -在解剖和功能上保留耳蜗神经的情况下，CI可用于手术或放疗的单侧耳聋和散发性VS引起的慢性顽固性耳鸣患者。在这种情况下，应考虑风险和收益，以及术后放射随访所需的额外护理。中度推荐，中度证据质量。

XXX-即使没有切除肿瘤，NF 2相关性VS患者也可能接受CI。此外，当部分切除时(如果它是神经安全的)，因为它可以增加保留耳蜗神经功能的机会。中度推荐，中度证据质量。

XXXI -即使没有切除肿瘤，耳蜗内或甲状腺素内VS患者也可以接受CI。中度推荐，低水平证据。

听觉脑干植入（Auditory Brainstem Implant,ABI ）治疗前庭神经鞘瘤的适应证和结果

ABI是一种半植入式装置，旨在恢复因人工耳蜗或人工耳蜗神经损伤而无法进行人工耳蜗手术的患者的部分听力功能。双侧耳蜗神经损伤最常见的原因是NF2。该装置直接放置在第四脑室的耳蜗核上，在肿瘤生长或听力受损后，可以同时切除其中一个听神经肿瘤。

与CI类似，ABI有一个内部组件和一个外部组件。内部装置被称为接收器刺激器，与安装在硅胶桨(a silicone paddle)上的电极阵列一起，通过手术植入。外部设备由麦克风、语音处理器和发送线圈组成。语音处理器上的一个小麦克风捕获声音，将其数字化，并将其发送到发送线圈。发射器线圈被磁铁固定在接收器刺激器上方，靠近耳朵。

植入的接收器将信号发送到沿脑干表面放置的硅胶片上的电极，允许与耳蜗核直接接触(耳蜗核有自己的toptopy)。这些刺激产生的反应被大脑解释为声音，听觉感觉，其中大部分没有被详细区分。NF2治疗的主要目标之一是通过早期诊断和治疗听神经瘤来保护听力。

对于NF2患者，持续的MRI随访至关重要;然而，ABI是磁共振兼容(1.5 T)，只有从接收器-刺激器中移除磁铁。因此，在植入过程中，NF2患者必须移除用于耦合发射器和植入接收器的磁铁，并且必须始终使用粘接盘将外部发射器线圈连接到头皮上。多通道ABI仅被批准用于至少12岁且具有语言能力的患者

手术进入耳蜗核(Surgical access to the cochlear nuclei)

手术入路的选择(TLB、RS或RL)是基于肿瘤大小和外科医生的偏好。它应该引导电极阵列通过IV脑室的侧隐窝(Luschka孔)的放置。隐窝的入口是脉络膜丛。侧隐窝也由CN VIII界定，其根形成其上壁，由CN IX界定，其沿其下边缘退出脑。

第四脑室的外侧端，Luschka孔，位于舌咽神经和面神经输出之间。当floculus移开时，外科医生可以看到上述中枢神经网络之间的凹陷，这是电极插入的位置。通常只能识别一个耳蜗神经残端，它也可以作为外侧隐窝的标志。

电极阵列在耳蜗腹侧核上适当定位后，将磁体从接收器-刺激器中取出并替换为非磁性磁体。将接收器-刺激器小心地放置于颞骨骨膜下，并将接地电极放置于颞肌内以便闭合。

在没有看到它的情况下找到耳蜗神经腹侧核是可能的，这是外科医生对解剖学标志的了解，以及一个由电生理学家和高效语言治疗师组成的多学科团队。术中EABRs的监测允许电极阵列的正确定位。监测CN VII和后组CNIX、X、和XI，可以看到反应，以及监测心脏和声带活动使用气管内管为基础的表面电极。

ABI的结果

在手术后6-8周激活ABI，在重症监护病房或手术室进行，并监测生命体征。有时，因为痛苦的非听觉效应，可能需要关闭特定的电极。

已发表的研究尚未发现肿瘤大小与ABI结果之间的关联。安置ABI只是恢复听力的步骤之一。手术后，患者必须参加语言治疗师的几次会议，以测试和调整语音处理器程序，并学习解释新的声音。这个过程可能需要很长时间，因为ABI产生的声音线索与正常听力不同。

内科和听力学随访通常在第一年每3个月进行一次，然后每年进行一次。患者咨询应强调，声音一开始可能会让人很不舒服，但随着时间和训练，声音质量会慢慢改善。大多数患者在日常生活中受益于ABI，特别是与唇读相结合。

ABI结果表明，在声音检测、封闭集和开放集语音识别和歧视方面，有更大的不可预测性。在生活质量问卷中，无听力残障患者得分有所提高。一般来说，可以肯定地说，大多数患者将体验到听觉感知，特别是沟通能力的提高，并结合唇读。然而，仍然存在关于ABI定位的哪些因素会影响结果的问题。

推荐

XXXII-散发性VS和单侧耳聋患者可能受益于对侧信号通路(CROS)和骨锚定装置(BAD)的听觉康复。弱的推荐。证据程度低。

XXXIII - CI可作为NF2和EABR阳性患者的初始治疗。考虑到对于NF2患者和双侧重度-深度听力损失患者，CI相对于ABI的优势，EABR阴性但耳蜗神经解剖保存的患者在ABI之前也可能受益于CI。弱的推荐。证据程度低。

结论

VS治疗的决策越来越具有挑战性。MRI可以诊断出越来越小的肿瘤，这给病人和他们的家人带来了灾难性的后果。重要的是为每个病例制定个性化的方法，这在很大程度上取决于每个手术团队的经验。根据本指南中描述的证据，我们对不同情况提出以下建议。

散发的VS

XXXIV -迷路内或耳蜗内肿瘤-“等待和扫描方案”。强烈推荐。证据程度适中。

XXXV - Koos 1级和正常听力-“等待和扫描协议”。每6个月进行一次核磁共振和听力检查。强烈推荐。证据程度适中。

XXXVI - Koos 1级和同侧耳聋-“等待和扫描协议”。每6个月做一次磁共振。强烈推荐。证据程度适中。

XXXVII - Koos 1 级-如果有VS生长(≥2 mm)检查和/或进行性SNHL的证据。考虑干预。

a)外科- FM/RL/RS -中度推荐。证据程度低。

b)有手术临床禁忌证的患者。放射治疗。中度推荐。证据程度低。

XXXVIII -Koos 2级 -“等待和扫描协议”或干预(考虑年龄和听力)。中度推荐。证据程度适中。

XXXIX - Koos 2级和进行性SNHL和/或进行性生长≥2 mm) -考虑干预。

a)外科- FM/RL/RS -中度推荐。证据程度低。

b)有手术临床禁忌证的患者。中度推荐。证据程度低。

XL - Koos 3级和听力正常-干预。

a)外科- FM/RL/RS。当肿瘤已达IAC眼底时，即使患者听力正常，由于听力保留的可能性较低，也可考虑TLB切除术。-中等度推荐。证据程度低。

b)有手术临床禁忌证的患者。如果有肿瘤生长和/或听力丧失的证据-放射外科。温和的建议。证据程度低。

XLI - Koos 4级 -干预

a)手术- RS/TLB。当肿瘤已达IAC基底时，即使患者听力正常，由于听力保留的可能性较低，也可考虑TLB切除术。-强烈推荐。证据程度低。

b)放射外科(高风险的肿块占位效应和脑积水)。不推荐。

单侧或双侧NF2相关VS

新发肿瘤的高发病率，肿瘤生长迅速，肿瘤生长早期，以及缺乏治愈，使患者管理具有挑战性。在大多数患者中，必须进行几次连续治疗以保持CN和脑干功能。

对于伴有脑干压迫和颅内高压体征的双侧大VS，应尽快进行手术治疗。强烈推荐。证据程度适中。

XLIII -如果进行近全切除以保留CN VII/VIII功能，残余肿瘤可采用SRS治疗。中度推荐，低证据度。

XLIV -残留/复发肿瘤可考虑“等待和扫描方案”，但每个病例应单独评估。对于进行性生长的病例，治疗取决于患者的临床状况、CN功能、肿瘤大小和既往治疗。弱推荐，中等程度证据。

XLV -贝伐单抗对大约三分之一的患者的听力保护和肿瘤生长有积极作用。适度推荐，中度证据。

XLVI -由于VS损害听力功能，听觉康复对这些患者至关重要，特别是在重度至重度双侧SNHL的情况下。强烈推荐，中等程度的证据。