前 言
病例展播
患者：男性，70岁，2023-09-20 09:50入院。
主诉：左侧肢体无力1小时20分钟。
现病史：患者1小时前（8:30）活动过程中突然出现左侧肢体无力，左上肢不能抬举，左手不能持物，左下肢不能抬举，无恶心、呕吐，无头晕、头痛，无饮水呛咳、意识障碍、二便失禁，遂被家人送至我院急诊科（9:10），考虑急性脑卒中，立即开启卒中绿色通道，给予急查血常规、血糖、凝血六项、心肌酶谱、肾功、电解质、心电图，给予急查头颅CT排除脑出血及占位病变，并请我科医师会诊后，急诊科给予静脉溶栓。后以“脑梗死”收住入院。
既往史：有“脑梗死”病史1年余，经治疗后（具体不详）未遗留明显后遗症。
个人史：无特殊。
家族史：无特殊。
➢ 体格检查
➢ 神经系统查体
神志清楚，语言流利。双侧鼻唇沟对称，示齿不偏，四肢肌容积、肌张力正常，右上肢肌力5级，右下肢肌力5级，左上肢肌力0级，左下肢肌力1级，无不自主运动。左侧躯体深浅感觉较右侧减退。双侧Babinski征（-）、Oppenheim征（-）、Gordon征（-），颈软，Kerning征（-），Brudzinski征（-）。NIHSS评分：8分（左上肢4分、左下肢3分、感觉1分），入院前mRS评分：0分。
➢ 辅助检查
血常规：正常。
肝功、肾功、电解质、心肌酶谱、血脂、血糖、传染病四项：未见明显异常。
凝血六项：D-二聚体0.80mg/L，血浆纤维蛋白（原）降解产物5.96ng/L。
心电图：窦性心律（心电图大致正常）。
09:36
➢ 颅脑CT(平扫)
1.左侧顶叶、右侧丘脑、双侧基底节区及侧脑室旁多发腔梗灶，脑萎缩。
2.双侧上颌窦炎。
11:50
➢ 头颅MRI+DWI
1.DWI：右侧额顶叶、基底节区及侧脑室旁梗塞灶（急性期-亚急性期）。
2.左侧额叶陈旧性病灶并周围胶质增生；双侧半卵圆中心缺血腔梗灶。
➢ 头颅MRA
左侧大脑前动脉A1段未见明确显示；左侧颈内动脉C4段、右侧颈内动脉C5段、右侧大脑中动脉M2段、左侧大脑后动脉P2段局部管腔狭窄。
定性诊断：缺血性。
定位诊断：右侧大脑半球。
入院诊断：1.急性脑梗死（TOAST分型：大动脉粥样硬化型）；2.左侧大脑中动脉狭窄。
患者发病时间：08:30
患者到院时间：09:10
发病到到院时间：40分钟
静脉溶栓时间：09:35
体重：60Kg
rt-PA：0.9mg/kg；54mg
2.溶栓后NIHSS评分：2分（左上肢1分、感觉1分）。
➢ 手术预案
全脑血管造影术+右侧大脑中动脉血管内治疗。
➢ 术前评估
老年男性，吸烟病史，临床表现为前循环卒中，NIHSS评分：8分。
头颅MRI+DWI+MRA：头颅MRI+DWI：1.DWI：右侧额顶叶、基底节区及侧脑室旁梗塞灶（急性期-亚急性期）。2.左侧额叶陈旧性病灶并周围胶质增生；双侧半卵圆中心缺血腔梗灶。3.左侧大脑前动脉A1段未见明确显示；左侧颈内动脉C4段、右侧颈内动脉C5段、右侧大脑中动脉M2段、左侧大脑后动脉P2段局部管腔狭窄。
患者发病在24小时内，ASPECT评分：8分（豆状核1分，M5 1分），不排除症状加重。
告知病情后，家属同意全脑血管造影术+血管内治疗（备）。
➢ 术中风险及意外
导丝通过闭塞段困难。
右侧大脑中动脉夹层。
出血。
急性血栓形成。
急性闭塞。
➢ DSA评估
造影显示左侧锁骨下动脉、右侧颈内动脉C5段、右侧大脑中动脉狭窄。左侧大脑前动脉A1段未见明确显示，左侧大脑后动脉局部管腔狭窄。
同轴下泥鳅导丝指引MPA多功能导管及长鞘至颈内动脉C1段，5F 通桥银蛇®颅内支持导管置于岩骨段，微导丝 300cm引导通桥白驹®颅内球囊扩张导管通过右侧大脑中动脉狭窄段。
通桥白驹®颅内球囊扩张，第1次球扩8 AMT（2.0*10mm）。
观察5分钟。
观察10分钟，第2次球扩（10 AMT），替罗非班5ml静推。
观察10分钟。
释放球扩支架（2.5*10mm）。
球扩支架后，造影显示仍有部分血管弹性回缩。
再次球囊扩张。
球扩后造影。
➢ 术后影像
术后造影。
术后即刻CT：头颅CT。
1.右侧大脑中动脉支架术后改变，右侧额叶高密度影，右侧额颞枕部局部脑沟裂及大脑镰、小脑幕密度增高，考虑造影剂残留，出血不除外，较前新发，建议随访复查。
2.左侧顶叶、右侧丘脑、双侧基底节区及侧脑室旁多发腔梗灶，脑萎缩。
术后24小时CT：头颅CT。
1.右侧大脑中动脉支架术后改变，大脑镰、小脑幕密度增高，考虑造影剂残留，较前减少，建议随访复查。
2.左侧顶叶、右侧丘脑、双侧基底节区及侧脑室旁多发腔梗灶，脑萎缩。
术后1周CTA。
➢ 出院情况
患者左侧肢体无力明显好转，左上肢抬举可，持物可，左下肢可自行下床行走，无恶心、呕吐，无头晕、头痛，无饮水呛咳、意识障碍、二便失禁。
神经系统查体：神志清楚，语言流利。双侧鼻唇沟对称，示齿不偏，四肢肌容积、肌张力正常，四肢肌力5级。左侧躯体深浅感觉较右侧减退。双侧Babinski征（-）、Oppenheim征（-）、Gordon征（-），颈软，Kerning征（-），Brudzinski征（-）。NIHSS评分：1分（感觉1分），mRS评分：0分。
术者体会
1、患者为左侧大脑中动脉狭窄，给予球囊扩张+支架辅助。
2、术中可能存在导丝通过狭窄困难、出现夹层、急性血栓形成和急性闭塞。
3、通桥银蛇®颅内支持导管优异的通过性及白驹®颅内球囊扩张导管涵盖各种不同型号，这些特点减少了术中的风险，让患者更安全的进行治疗。
术者简介
黄存生
北京中医药大学孙思邈医院
中西医结合内科副主任医师，大学本科学历，毕业于陕西中医药大学，脑病科脑血管病介入组负责人。
从事临床工作16年余，曾在西北大学附属医院•西安市第三医院神经内科进修学习。
陕西省保健协会神经内科委员会委员。
陕西省卒中学会会员。
陕西省中医药学会第一届神志病专业委员会委员。
陕西省中西医结合学会脑心同治专业委员会委员。
陕西省中西医结合学会卒中专业委员会委员。
发表学术论文数篇。
擅长：运用中西医结合的方法治疗脑梗死、脑出血、高血压、眩晕、头痛等常见病、多发病及急危重症患者的救治。熟练掌握急性脑卒中绿色通道流程，尤其在急性脑梗死影像学评估、静脉溶栓、动脉溶栓及脑血管病介入治疗方面有丰富的临床经验。
刘昺雍
北京中医药大学孙思邈医院
住院医师，医学学士，毕业于滨州医学院中医学专业，曾就职于甘肃省康复中心医院，主要从事于神经康复与骨关节康复专业。
现就职于北京中医药大学孙思邈医院脑病科，擅长脑梗死、癫痫、各类眩晕及常见神经内科系统疾病的诊治。
血管介入组成员。
熟练掌握急诊溶栓及桥接取栓等血管介入治疗。
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