提示
前言
浙大二院神经外科脑血管病亚专科由张建民主任牵头组建，现由王林主任和祝向东主任具体负责脑血管外科，许璟主任和虞军主任具体负责脑血管（神经）介入。是科室的最主要亚专科之一。经过二十余年的发展，积累了丰富的经验，取得了丰硕成果。从406期开始第二轮系列报道科室脑血管病亚专业组的相关病例，与同道共享。
病史简介
诊治经过
2020年10月患者因“突发头痛呕吐1天”急诊至当地医院就诊，急诊头颅CT提示：蛛网膜下腔出血（图1）；CTA提示左侧大脑中动脉M1段动脉瘤（图2）。
图2. 术前当地医院颅脑CTA影像。
当地医院急诊行左侧大脑中动脉瘤开颅夹闭术，术后1周复查DSA提示：动脉瘤残留（图4）。
与患方沟通病情后，决定在当地医院行第2次开颅动脉瘤夹闭术，术后1天复查头颅CT及CTA提示动脉瘤夹闭满意（图5）。
术后半年，患者于当地医院复查DSA提示：左侧大脑中动脉动脉瘤复发（图6）。
图6. 术后半年复查DSA提示动脉瘤复发。
为求进一步治疗，换着至我院就诊。门诊拟“左侧大脑中动脉夹层动脉瘤”收治入院。入院后完善瘤壁高分辨MRI提示：左侧大脑中动脉夹层动脉瘤瘤壁强化，未见明显瘤内血栓（图7）。
我院术前完善全脑血管造影：左侧大脑中动脉夹层动脉瘤夹闭术后改变，动脉瘤复发，形态、大小较外院末次DSA无明显进展，载瘤动脉直径约2.40-2.57mm（图8）。
术前科室讨论认为：结合患者既往病史和术前DSA的影像表现，诊断首先考虑左侧大脑中动脉M1段夹层动脉瘤。可选择的治疗方式有：1.再次行动脉瘤夹闭术。但患者前次开颅夹闭手术后动脉瘤短期复发，推断动脉瘤夹闭的术式效果不理想，无法治愈动脉瘤。再次行夹闭术，动脉瘤仍有可能短期复发。2.颅内外动脉搭桥+动脉瘤孤立术，但动脉瘤累及的M1节段长，此处豆纹动脉多，手术创伤大，术后致残率高。3.传统多支架联合弹簧圈栓塞动脉瘤，小穿支缺血事件发生率较高，且由于瘤颈宽，普通支架对夹层的修复能力不足，术后远期复发率仍较高。4.血流导向装置（Pipeline）植入术，属于Pipeline的扩大适应症使用，存在一定的豆纹动脉等小穿支缺血性事件的发生率，动脉瘤仍有可能不愈合或愈合延迟，并且缺乏补救措施。最终和家属反复沟通后，决定选择血流导向装置（Pipeline）植入术。
患者氯吡格雷CYP2C19基因检测提示氯吡格雷快代谢，术前阿司匹林100mg qd+氯吡格雷75mg qd*5天。
手术过程
患者平卧DSA床，全麻插管后，常规消毒铺巾；行全脑血管造影显示：左侧大脑中动脉M1段夹层动脉瘤夹闭术后复发。载瘤动脉直径约2.2*2.5mm，瘤颈8mm。6F鞘 90cm长鞘在125cm MPA1造影导管带领下超选至左侧颈内动脉起始部。5F 125cm Navien超选至左侧颈内动脉海绵窦段。全身肝素化后路图下将使用Marksman微导管在Synchro 2微导丝带领下超选通过动脉瘤段，进入左侧大脑中动脉M2段。逐步释放Pipeline支架 2.75*20mm支架，充分释放支架覆盖瘤颈（图9）。术后即刻造影复查显示动脉瘤内造影剂明显滞留，载瘤动脉通畅（图10），支架CT重建提示Pipeline展开贴壁满意（图11）。
术后患者一般情况良好，无明显神经功能缺损。术后术后第1天复查头颅CT无明显脑出血及梗塞改变（图12），术后第2天顺利出院。术后予以双抗3月，长期阿司匹林单抗。术后3个月行颅脑MRA检查显示左侧大脑中动脉M1局部显影不佳（图13）；术后7个月复查DSA提示左侧大脑中动脉M1段夹层动脉瘤较前明显缩小，支架无短缩（图14）。术后2年复查DSA见左侧大脑中动脉M1段夹层动脉瘤瘤体不显影，载瘤动脉及重要分支通畅（图15）。
讨论
颅内夹层动脉瘤（intracranial dissecting aneurysm，IDA）是指颅内动脉的内膜和中膜之间或中膜和外膜之间发生病理性夹层，进而导致动脉壁膨出，最终发展为动脉瘤样扩张的病理改变[1]。既往认为IDA发病率较低，但随着国民健康意识的提高和医学影像技术的不断进步，IDA的检出率亦呈现出逐年增高的趋势，临床中根据其特征性影像学征象（动脉偏心性狭窄伴外管径扩张、串珠征或节段性狭窄、壁内血肿、双腔征、内膜瓣、瘤样结构形成）易对IDA做出诊断。IDA可发生于各个年龄层，尤其好发于中、青年，是上述人群发生卒中的重要原因之一。IDA形成后，血液成分经内膜破口不断在夹层内聚集扩大，可对周围脑组织产生显著的占位压迫效应，同时挤压正常血管腔造成远端脑组织缺血，引发脑梗死；另一方面，逐步扩张的夹层动脉瘤瘤壁十分菲薄，极易发生破裂从而引起致命性的蛛网膜下腔出血。据统计，伴有脑干压迫症状的IDA，若不进行积极治疗干预，可能导致症状持续进展或发生SAH，患者2年内的整体存活率低于20％。正是由于其引发蛛网膜下腔出血的风险性高，目前对于颅内夹层动脉瘤（尤其是破裂夹层动脉瘤）患者的倾向于较为积极的干预治疗[2]。
既往外科手术夹闭IDA曾被视为是治疗颅内夹层动脉瘤的关键治疗手段，但手术过程中有时难以清晰地暴露IDA的瘤颈，且易损伤周围组织以及穿支血管，而带来一系列严重的并发症；此外大型夹层动脉瘤术中破裂的风险较高，缺乏明确的瘤颈也对彻底隔绝瘤腔和保护载瘤动脉造成了困难。与此同时，随着介入技术与材料的不断进步，通过血管内治疗IDA可有效减少或阻断IDA内的血流，修复破损的内膜，避免IDA继续进展或破裂引起SAH或脑出血，减少缺血性事件的发生，因而目前血管内治疗已成为IDA的主要治疗方式。血管内治疗IDA主要涉及闭塞性治疗和重建性治疗两种方法，其中闭塞性治疗通过弹簧圈或Onxy胶对IDA及载瘤动脉进行闭塞，从而阻断血流进入夹层病变段血管内实现对IDA的治疗。但闭塞性治疗存在术后出血、累及重要分支缺血以及占位效应加重等潜在并发症的风险，且要求闭塞后的代偿血供充分，对患者具有较高选择性，限制了其在IDA中的应用；与此同时，以单纯支架植入或支架结合弹簧圈栓塞为代表的重建性治疗由于无法有效封闭瘤颈，因而导致IDA的远期复发率居高不下，且常需要多个支架重叠使用增加了穿支缺血事件的风险[3]。值得注意的是，以Pipeline™ Flex 血流导向密网支架（Pipeline embolization device，PED）为代表的血流导向装置的研发和应用为颅内IDA的血管内治疗带来了突破性进展。
相较于传统支架，PED的高金属覆盖率高达30%～35%，能够显著改变血流动力学，使得血流在瘤体内瘀滞从而形成血栓；此外，密网支架为新生血管内皮细胞提供附着的框架，能够显著促进内皮的修复从而彻底封闭瘤颈，较少了术后动脉瘤的复发。自2011年获FDA认证之初，PED仅被批准用于治疗颈内动脉的大型或巨大宽颈颅内动脉瘤[4]。随着经验的积累和技术的不断发展，PED治疗颅内动脉瘤的适应症已从“成人颈内动脉岩段至垂体上动脉近端未破裂，大型或巨大宽颈动脉瘤”（基于PUFS试验）拓展至“远至颈内动脉末端瘤颈大于4mm的梭形或囊状动脉瘤”（基于PREMIER试验）。凭借其强大的瘤颈修复能力和安全性，人们不断探索扩大PED的使用范围，多项临床研究表明PED在治疗包括后循环动脉瘤、囊泡状动脉瘤以及夹层动脉瘤等病变中均具备良好的应用前景。
Robert等报导通过PED治疗8例后循环破裂的夹层动脉瘤患者，在术后6个月复查造影观察到8例患者的动脉瘤均完全闭塞，且治疗及随访期间未发生梗塞、出血等严重并发症[5]。Christoph等组织了1项针对129例后循环动脉瘤患者的前瞻性研究进一步探索了PED治疗夹层动脉瘤的有效性，结果显示PED治疗后循环夹层动脉瘤随访期间的闭塞率高达89.7%[6]。以往研究重点揭示于PED在后循环夹层动脉瘤中的应用潜力。近年来，愈来愈多的成功案例支持Pipeline扩大适应症应用在Willis环以远的动脉瘤的血管内治疗中。
在本病例中，患者诊断首先考虑左侧大脑中动脉M1段夹层动脉瘤。因既往曾行2次开颅夹闭手术，且在术后短期内复发，提示手术夹闭难以彻底封闭该夹层动脉瘤瘤颈，再次手术夹闭可能同样容易复发、远期效果不佳；同时造影提示病变节段长，豆纹动脉分支多，若采用颅内外动脉搭桥+动脉瘤孤立术势必会造成一系列严重的穿支动脉缺血事件，影响患者未来生活质量，因而血管内治疗成为该患者的首选治疗方案。若采用传统的多支架辅助弹簧圈栓塞治疗该患者，小穿支缺血事件发生率较高，且由于瘤颈宽，普通支架对夹层的修复能力不足，术后远期复发率仍较高。相较于多个支架重叠覆盖瘤颈或应用Willis覆膜支架，PED被设计成具有合理的孔隙分布和直径，能够在有效阻断改变瘤体内血流动力学的基础上，同时实现对病变周围穿支血管的保护，降低严重缺血并发症的发生风险，降低远期复发率。结合既往经验，本中心已应用Pipeline治疗多例大脑中动脉M1-3段复杂夹层病变，均取得了理想的疗效。因此我们最终决定采用PED对本例患者进行治疗。在释放PED后即刻造影，即观察到动脉瘤内造影剂明显滞留，术后7月和2年复查造影显示动脉瘤完全闭塞，夹层修复，其余穿支动脉血流通畅。在术后随访期间患者未出现明显的出血或缺血并发症，取得了令人满意的治疗效果。
除了治疗大脑中动脉M1段夹层动脉瘤以外，目前也有部分研究聚焦探索PED在治疗大脑中动脉M2[7]、乃至M3/M4远端夹层动脉瘤[8]的应用潜力。本中心既往也在谨慎评估的基础上，利用Pipeline治愈多例大脑中动脉M1-3段复杂夹层病变。因此，对于大脑中动脉夹层动脉瘤，术前详细评估诸如动脉瘤瘤壁强化程度、瘤内血栓以及重要穿支血管分布等风险因素，并且综合权衡各种治疗方式的潜在风险利弊后，谨慎地选择血流导向装置治疗大脑中动脉夹层动脉瘤是安全有效的。
参考文献
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