本文来源于公众号：神经病学思辨

神经源性直立性低血压患者合并卧位高血压(supine hypertension in patients with neurogenic orthostatic hypotension)只要有警惕性，诊断的难度不大.但对疾病所带来的矛盾性治疗，临床面临着一个两难的问题。处理不当可引起病情的加剧和意外伤害的发生，有人认为治疗仰卧位高血压的潜在获益可被体位性低血压的潜在恶化所抵消，对临床工作带来挑战.

神经源性直立性低血压（nOH）是心血管自主神经功能衰竭的主要特征.表现为血压在直立位下降；大约二分之一的nOH患者会发展成神经源性仰卧高血压（nSH），并在睡眠中持续数小时。心血管自主神经功能衰竭的主要见于:自主神经系统的遗传因素、散发性神经退行性疾病，其是淀粉样变和代谢或免疫介导的疾病 .

34-46%的PD患者和37%的MSA患者报道了nSH。在患有nOH的帕金森患者中，nSH的发生率增加到50%;单纯自主神经功能衰竭（PAF）中，nSH的发生率为48%-70%。另据报道，在1型和2型糖尿病患者中，nOH与夜间血压升高有关。nSH在遗传性和获得性淀粉样变性以及其他类型的自主神经疾病中的患病率尚不清楚。

2017年 2 月 16 日在因斯布鲁克召开了来自欧洲自主协会联合会 (EFAS) 和美国自主协会 (AAS) 与会者的圆桌讨论，就心血管自自主神经功能衰竭背景下的nSH定义和诊断达成共识并拟定仰卧位高血压定义：

在确诊为nOH的患者中，nSH被定义为在仰卧位休息至少5分钟后，测量收缩压（SBP）≥140 mmHg和/或舒张压（DBP）≥90 mmHg。

建议使用以下范围来定义自主神经功能衰弱的严重程度：

- 轻度nSH：

140mmHg≤SBP≤159mmHg

或90mmHg≤DBP≤99mmHg；

- 中度nSH：

160mmHg≤SBP≤179mmHg

或100mmHg≤DBP≤109mmHg；

- 重度nSH：

180mmHg≤SBP

或110mmHg≤DBP。

nSH最具临床意义和直接影响的是睡眠期间压力性钠尿加重，导致夜尿、睡眠障碍、由于压力性利尿作用，由此导致的血容量减少会使次日清晨神经源性直立性低血压恶化。nSH有可能导致高血压急症，其并发症与普通人群相似，即脑出血、缺血性中风、急性肺水肿和心肌梗死， 神经源性仰卧位高血压大多无症状或仅引起非特异性主诉如头痛。还有就是患者在同时接受抗低血压药物时，会诱发或加重nSH。

nSH对帕金森病（PD）和多系统萎缩（MSA）患者会加剧早发的心血管自主神经功能不全、心血管、肾脏和脑血管疾病的发展以及认知障碍。同时，合并心血管自主神经功能衰竭的糖尿病患者左心室肥大、肾病和血管及脑血管疾病的发病率更高。

还要提醒注意的是，本文所论述和定义的nSH标准仅适用于已确诊为nOH的患者，非神经源性病因导致OH很常见，并经常包含药物作用（最常见为降压药、抗抑郁药和α-受体阻滞剂，）、血容量不足或慢性消耗性疾病。nOH的筛查应从确定OH的症状开始，建议在临床中遇到以下5类患者需要进行nOH常规筛查：①怀疑或诊断为自主神经功能障碍相关的神经变性疾病患者，包括帕金森病（Parkinson's disease，PD）、多系统萎缩（multiplesystematrophy，MSA）、单纯性自主神经功能障碍（pure autonomic nerve failure，PAF）、路易体痴呆（dementia with Lewy bodies，DLB）；②曾有过无法解释的跌倒或晕厥发作的患者；③已知有与自主神经功能障碍相关的外周神经病变患者（如糖尿病、淀粉样变性、HIV）；④身体虚弱或服用多种药物的老年患者（≥70岁）；⑤体位性（直立性）头晕或仅站立才发生非特异性症状的患者。

神经源性直立性低血压患者合并卧位高血压的潜在机制尚不完全清楚，用于治疗nOH的抗低血压药物可能会诱导或加剧nSH，增加了治理的难度。然而，nSH也可以在没有抗低血压治疗的情况下病变进展，这反映了多种因素导致nSH的可能性，包括动脉压力反射弧的传入、中枢和传出通路的损伤，肾素-血管紧张素-醛固酮轴的破坏，以及由于交感神经受损而在血管肾上腺素受体上出现的失神经超敏反应。

在严重动脉压力反射弧损伤的情况下，节后交感神经纤维释放去甲肾上腺素会导致MSA患者发生nSH。在大多数情况下，严重的神经节前交感神经失调是多系统萎缩（MAS）的特点，而其保留了节后交感神经纤维对心脏和血管的支配。

与MSA不同的是，孤立性交感自主神经失调（如：单纯自主神经功能衰竭，PAF）导致的nSH，是由于神经节后交感神经失神经和极低去甲肾上腺素水平所引起。在肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性降低的情况下，血管紧张素II和醛固酮受体的活性矛盾性地增加。相比之下，由原发性心血管自主神经功能衰竭引起的 nSH 患者中没有观察到一氧化氮介导的血管舒张功能受损。

所有新诊断为nOH的患者在诊断时和之后的定期检查中都应进行nSH筛查，特别是注意是否使用抗低血压药物、药物剂量的多少、每晚多次夜尿次数或有否出现踝部水肿。反之，对于有夜间血压升高记录的患者，也都需要进行nOH的筛查。如果仅根据仰卧位血压值指定治疗方案，可能会使未被识别的nOH，因错误用药而产生恶化。

注意血压筛查的细节，应在患者采取仰卧位后立即测量仰卧位血压，然后在患者仰卧休息至少5分钟后再次测量。然后站立3到5分钟，在起立前即刻、站立1min、3min和5min时分别测量记录血压。注意应让患者站立不动，以避免下肢肌肉泵的参与而干扰结果。或与倾斜床检查相结合。对于无法站立数分钟的病人，可首选倾斜床检查。

nSH的诊断应该避免用坐位血压值替代站立血压，因为在心血管自主神经功能不全的患者中，坐位血压值不稳定可能会出现血压高或到正常或低血压的不同的表现，易引起误判。

除了医院血压筛查外，建议由患者自己进行家庭血压记录，建议在首次诊断时，每天记录三次血压（清晨、午餐后、睡前），分别为仰卧位、坐位和站位，为期一周。为了监测治疗效果和发现潜在的副作用，在针对nOH或nSH的治疗的起始阶段和调整阶段，也都应重复相同的家庭血压监测方案。     

如果经过筛查提示nSH，建议进行24小时动态血压监测（ABPM）以确定是否存在夜间高血压并记录夜间达到的绝对血压水平。24h- ABPM还可提供日常活动期间或餐后有关nOH严重程度的信息（餐后低血压），从而可支持定制个性化的治疗管理。24小时血压监测对于量化总体血压负担非常有帮助。

在分析心血管自主神经功能衰竭患者的24h- ABPM数据时还需要额外考虑下列影响因素：

a，日常生活中可能会有导致血压下降的干扰因素。为了准确分析24h- ABPM，应指导患者在检查日，编写活动日记，在日记中报告服药时间（尤其是抗低血压和抗高血压药物）、用餐、身体活动和夜间下床时间（例如，上厕所）。还应注意患者卧床的倾斜角度。

b，心血管自主神经功能衰竭的患者，特别是在PD和MSA的情况下，可能出现睡眠破碎化或睡眠呼吸障碍，这两种情况都与高血压的发生有关。如果在临床病史或根据24 h- ABPM数据（例如，通过记录到多个夜间高血压峰值）而怀疑睡眠呼吸障碍时，则应进行有针对性的诊断检查。

c， 10-35%的原发性高血压患者中，在短期内重复24 h-ABPM可以有夜间血压不同的现象。心血管自主神经功能衰竭患者的24 h-ABPM读数的可重复性仍有待研究。这可能很重要，因为血压会因多种因素而逐日波动。

由于卧位高血压和立位低血压的共同存在，出现矛盾性治疗的尴尬局面，如何把握好分寸，需权衡利弊合理治疗

1，首先是非药物治疗：

使用可调节床垫， 将床向上抬高12°（或更高，如果可以忍受的话）入睡时可以使血压降低，是一种有效的非药物策略来管理nOH。整张床倾斜睡觉可以降低SH和夜间利尿作用，同时也可以对患者产生中等程度的重力作用，以维持肾素-血管紧张素-醛固酮系统的活化，可以在清晨维持较高的血压，有助于减少起床后血压下降的幅度。如果只是抬高床头的睡眠对降低夜间血压效果不大。晨起时建议患者在仰卧位时就开始活动小腿肌肉，甚至可以给予快速饮水治疗，起床时动作应缓慢，在床边坐几分钟后再站起来，并注意保护防止跌倒的发生。例如等[3]。

建议睡前一段时间内限制水的摄入量、可以适当给予富含碳水化合物的加餐。典型的有效剂量是纯碳水化合物（例如糖果）的 200 至 400 卡路里（50-100 克）。敏感性各不相同，许多患者对较小的剂量有良好的反应。此方法对合并糖尿病或肥胖症患者，如果对此方法有明显的效果，可以酌情调配应用

所有nOH和卧位高血压患者在白天尽量避免仰卧位，晚上尽量抬高床头。对于卧位高血压较显著的患者，临床医师应在睡前给予其短效降压药物，并避免使用可能升高血压的药物。由于MSA患者的预期寿命短，运动能力迅速恶化，因此应优先提高生活质量，并对nOH进行积极治疗，以改善其活动能力。然而，一旦MSA患者无法离开轮椅生活，则可以暂缓nOH的治疗。对于PD和PAF患者，决定是否在治疗卧位高血压之前优先治疗nOH应根据患者情况而定。若在治疗卧位高血压的同时不使nOH恶化，临床医师可考虑在晚上使用短效降压药物。 

2，通常的药物管理有：

睡前 4 至 6 小时内不应给予患者血管加压药；

由于白天OH的问题，可以睡前服用短效抗高血压药物。有专家建议用硝酸异山梨酯（起始剂量 20 mg，根据需要滴定至 80 mg）。大多数研究使用外用硝酸甘油，但为了避免低血压，患者必须晨起时取下贴剂，并在起床前卧床30至60分钟。

可乐定（口服 0.1 mg）和硝酸甘油降低夜间血压的效果相似，但硝酸甘油在早晨的残留降压作用较小。可乐定通常对残留交感神经张力的患者有帮助，这种情况最常见于多系统萎缩患者。但是因该种药物可影响血管α2肾上腺素受体，使严重的单纯性自主神经失调患者的血压升高，因此使用时应尤为谨慎。

单剂量试验中测试的其他药物包括西地那非、血管紧张素转化酶抑制剂卡托普利、血管紧张素AT1受体拮抗剂氯沙坦、β受体阻滞剂奈必洛尔、醛固酮受体拮抗剂依普利酮、米诺地尔和肼屈嗪，结果各不相同，并且通常在早上出现“剂末效应”影响立位血压。尽管氯沙坦的作用相对较长，但令人惊讶的是，它不会使早晨的 OH 恶化，这可能是由于血管紧张素 II 水平升高所致。特别是对于患有慢性肾病或射血分数降低的心力衰竭的患者，使用肾素-血管紧张素系统阻滞剂对这些患者有显着的益处。

对于大多数nOH患者，有充分的理由提示应该优先治疗nOH而非卧位高血压。症状性nOH有各种衰弱症状，包括与体位相关的眩晕、晕厥、疲乏、虚弱和视力障碍。所有这些症状都会导致跌倒发生的增加，nOH引起的跌倒可造成多种并发症并导致死亡。然而，有关何时或以何种强度治疗卧位高血压，临床上尚未达成一致，也无研究证据来形成指南。有观点认为卧位收缩压不高于160mmHg时应注意监测，但不一定需要治疗，特别是当nOH症状已有所改善时。需要权衡卧位高血压相关的长期风险与OH的短期风险。治疗nOH卧位高血压的专家建议，卧位高血压的收缩压超过160-180mmHg时需要干预。但应注意，如果站立时血压下降幅度较大的患者（下降＞80mmHg），因其需要更高的仰卧位血压才能保持站立位，因此这种情况下可能需要耐受允许的卧位高血压。