【CNIT专栏】维拉帕米对经桡动脉进行诊断性脑血管造影的影响：一项回顾性病例对照研究

介

绍

Brief Introduce

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在过去的几年中，桡动脉（RA）或尺动脉（UA）的使用在神经血管内手术中越来越普遍，这是跟随介入性心脏病学的趋势。神经外科、神经放射学和介入性心脏病学的几项大规模研究表明，RA/UA的使用与之前标准的股动脉穿刺相比，与穿刺部位并发症更少，患者满意度更高。然而，RA/UA的直径比股动脉小，理论上更容易出现血管痉挛和闭塞等并发症，从而导致手臂缺血或导管卡钳在血管内。为了减轻血管痉挛的风险，通常会使用不同组合的药物，常被称为桡动脉“鸡尾酒”，用于预防术中血管痉挛。这些药物包括利多卡因、肝素和硝酸甘油等，旨在减少血管痉挛，但也可能产生副作用，如血压和心率波动、局部组织充血、肿胀和荨麻疹。最近，一些药物的必要性受到了质疑。da Silva等人发现，尽管硝酸甘油常被包含在桡动脉“鸡尾酒”中，但其并未降低RA闭塞率。另一个常用的药物是维拉帕米，一种钙通道阻滞剂，被认为可以减轻血管痉挛的风险，但其益处尚未明确。鉴于维拉帕米对桡动脉“鸡尾酒”的影响在RA/UA神经血管造影中很少报道，我们试图通过单中心回顾性队列研究来评估这种关联。具体来说，这项研究评估了使用维拉帕米作为桡动脉“鸡尾酒”一部分是否与（a）荨麻疹风险增加和（b）RA/UA血管痉挛风险增加相关，相较于在没有使用维拉帕米的情况下进行的诊断性RA血管造影。

方法

研究人群

本研究选取了2020年9月至2021年11月接受诊断性桡动脉造影检查的一系列连续患者。该研究已获得机构审查委员会的批准，并由于研究的回顾性设计，患者同意被豁免。该研究符合《流行病学观察研究报告加强规范》指南。接受维拉帕米治疗的患者被归为“病例”，而没有接受维拉帕米治疗的患者则为“对照组”。我们将分析限制在诊断性血管造影检查中，排除了治疗性操作，以避免与较大的鞘管/导管和因干预导致的延长手术时间等潜在混淆因素相关的影响。收集了患者的基本临床特征以及主要和次要终点的数据。评估的主要终点是荨麻疹和桡动脉痉挛的存在。荨麻疹发生被定义为出现了圆形、红斑、凸起的轮疹/斑块，通常带有中央苍白（图1A至D）。皮肤反应通常在手臂上的台布被拿掉时或手术期间观察到。术后评估了手臂疼痛，一些出现皮肤反应的患者在病变区域感到疼痛。临床性血管痉挛被定义为脉搏血氧饱和度降低（<80），伴有或不伴有导管移动的显著手臂疼痛，或无法从桡动脉中取出导管。次要终点包括手术时间、股动脉转换率以及可能归因于维拉帕米使用的手术副作用（例如局部入路部位并发症，如出血、假性动脉瘤和动静脉瘘）。出血事件的定义根据开放闭塞动脉策略全球应用中发现，诸如心肌梗死溶栓和开放闭塞冠状动脉等评分标准中的临床标准是评估出血并发症的最佳方法。

图1所示：维拉帕米给药后，共有4例患者（A-D）出现荨麻疹

手术规程/桡动脉鸡尾酒

在用利多卡因或布比卡因局部麻醉遮盖远端桡动脉的皮肤后，通过超声引导下使用标准技术在血管中穿刺放置了一个5F或6F的短桡动脉鞘（Merit）。然后，通过桡动脉鞘缓慢注入含有2000 U肝素、200mcg硝酸甘油和在维拉帕米组（2020年9月至2021年5月）中的5 mg维拉帕米的桡动脉“鸡尾酒”。监测系统血压2分钟后，进行前臂上的桡动脉造影检查。对于诊断性脑血管造影检查，使用0.035'' Glidewire（Terumo）和5 French SIM-2导管（Terumo）或5/6 French Sim2 Select导管（Penumbra）。远端桡动脉如路被定义为鼻烟壶内的桡动脉，近端被定义为RA距离桡骨茎突近2厘米的区域。近端或远端桡动脉入路的选择取决于操作者的喜好和血管大小，而仅在桡动脉太小或闭塞时才选择尺动脉入路。没有进行Allen试验；在开始造影检查时，手臂造影检查确认前臂/手部的血液供应通畅，并在入路处的手/手指处进行持续的脉搏血氧测量，以确保足够的血液供应。迂曲解剖学被定义为不利解剖学变异的存在，包括手臂内部的解剖变异，如起源异常的桡动脉、桡尺环、分叉桡动脉或右锁骨下动脉或主动脉弓严重弯曲。手术时间被记录为鞘管插入到拔出的时间段。

统计分析

连续变量根据数据正态性以均值±标准差或中位数/四分位数（IQR）表示，而分类变量则表示为比例。适当地应用t检验/Mann-Whitney U检验来比较连续变量，而卡方检验（χ2）则用于比较分类变量。双侧概率水平＜0.05被认为具有统计学意义。所有统计分析均使用STATA 15.0版（StataCorp）进行。

结果

基线特征

本分析共纳入221名患者（中位年龄59.2岁；IQR：47.7-68.9；69.2％女性），进行了241次诊断性桡动脉神经造影检查。53.9％的患者有高血压病史，55.7％的患者有钙通道阻滞剂使用史，而我们研究中纳入的患者的中位体重指数（BMI）为27.8kg/m2（IQR：24.4-33.5）（表1）。

表1：基线描述统计

手术特征

本研究共进行了241次超声引导下的手腕导管置入，涉及221名患者。其中，有20名患者进行了多次造影检查；除一例外，所有患者的通路均在同侧，这些患者中没有出现荨麻疹。在大多数手术中（97.5％），选择右侧桡动脉进行导管置入，近端桡动脉是最常见的入路（66％），其次是远端桡动脉和尺动脉（分别为24.1％和6.6％）。在3.3％的患者中，由于血管解剖结构的原因，将入路转换为股动脉入路。4.6％的手术中观察到迂曲的桡动脉解剖结构，穿刺入路点处的中位桡动脉直径为2.4mm（IQR：2-2.7）。大多数导管在第一次置管时成功（93.4％），16例（6.6％）未成功。在16例未成功的患者中，15例（总数的6.2％）在随后的尝试中成功，一例（总数的0.4％）在第三次尝试中成功。79.7％的手术使用了监测麻醉，而20.3％使用了全身麻醉。232名患者（96.3％）使用了5F导管，4名患者（1.7％）使用了6F导管。平均手术时间为11.6分钟（IQR：8.6-17）。共有4名患者（1.8％）出现荨麻疹，1名患者（0.4％）出现严重桡动脉痉挛。手术特征总结在表2中。

表2：手术特征

维拉帕米组与非维拉帕米组比较

本研究将使用Verapamil药物混合物的手术进行了总结并与未使用Verapamil的组进行了比较：在241个手术中，61.8％的患者接受了Verapamil，而38.2％的患者没有接受。两组在年龄和性别分布方面没有显著差异（p=0.94和p=0.88），BMI分布也没有显著差异（Verapamil组中位数为27.7（IQR：24.2-33.4）kg/m2，非Verapamil组中位数为28.3（IQR：24.3-33.7）kg/m2，p=0.61）。同样，穿刺点处的桡动脉直径在两组之间相似（分别为2.3（IQR：2-2.6）mm和2.4（IQR：2.1-2.8）mm；p=0.24）。接受近端桡动脉导管插入的比例在非Verapamil组中较高（80.5％vs.70.6％），但并未有统计学意义（p=0.1）。Verapamil组中的阳性吸烟史显着高于非Verapamil组（18.8％vs.8.7％；p=0.033）。类似地，在第一次导管置入失败时，Verapamil的使用率更高（10.1％vs.1.1％；p=0.007）。所有左侧桡动脉手术均使用了Verapamil（p=0.05）。Verapamil组的手术时间显著较长（中位数12.7（IQR：8.9-18.1）分钟vs.中位数10.4（IQR：7.9-13）分钟；p=0.002）。然而，两组之间在股动脉转换率方面没有显著差异（Verapamil组为2％，非Verapamil组为5.4％；p=0.2）。在桡动脉导管插入过程中出现荨麻疹仅在Verapamil组中发生（2.7％vs.0％；p=0.1），而在非Verapamil组中发生了一例桡动脉痉挛（1.1％vs.0％；p=0.23）。两组均未出现手术并发症（表3）。在仅进行一次导管置入便成功的情况下进行的亚组敏感性分析中，使用Verapamil和未使用Verapamil的组在桡/尺动脉痉挛方面没有显著差异（分别为0.0％和1.1％；p=0.404），而在荨麻疹方面也没有显著差异（分别为3.0％和0.0％；p=0.124）。

表3：维拉帕米组与非维拉帕米组的比较

荨麻疹和桡动脉痉挛的人口统计特征

共有4名患者出现了荨麻疹（图1A至D）。所有四名患者（100％）均为女性（p=0.19），没有任何钙通道阻滞剂使用史。出现荨麻疹的患者显着年轻于队列中的其他患者（中位年龄27.6（IQR：25-33）岁vs.中位数59.8（IQR：47.9-69.3）岁；p=0.003），荨麻疹组的中位BMI较低（23.1（IQR：20.3-27.5）kg/m2vs.28（IQR：24.3-33.5）kg/m2；p=0.07，表4）。在所有四名患者中，注射25mg苯海拉明后，荨麻疹在血管造影后2小时内消失，没有进一步的负面后遗症。出现严重桡动脉痉挛的患者是一名女性，BMI为33.3，在穿刺点处使用5F鞘/5F导管时，桡动脉直径较小，为1.6mm，最终需要转换为股动脉入路。虽然只有在没有全身麻醉的情况下出现RA/UA痉挛和荨麻疹（分别为0.5％和2.1％），但与全身麻醉相比，这种差异不显著（p=0.621和p=0.384）。

表4：荨麻疹组与非荨麻疹组的比较

讨论

在过去的20年中，RA诊断性血管造影已经成为心脏介入医生的首选进入方式，并在神经介入医生中出现了类似的趋势。许多专家认为，预防性给予动脉内血管扩张剂是必要的。虽然一些研究考察了诸如酚妥拉明和硝酸异山梨酯等血管扩张剂的相对优势，但高达75.3％的介入医生在他们的“桡动脉鸡尾酒”中使用L型钙通道阻滞剂Verapamil，而却没有明确相关益处。在预防RA痉挛的血管扩张剂使用方面，不同地域的使用存在差异，高达72.2％的日本介入医生不使用任何药物进行痉挛预防，这表明在RA穿刺手术中使用Verapamil可能并非必要。

使用预防性Verapamil在桡动脉鸡尾酒中并非没有风险。事实上，在心脏和神经学文献中报告了Verapamil的不良副作用，包括心动过缓，特别是当Verapamil与其他药物联合使用，在患有肾脏疾病，剂量过高或使用时间过长的患者。有报道称，即使使用低剂量的Verapamil仍会导致明显的心动过缓。此外，已经报告了Verapamil的副作用，如皮疹和足部水肿，尽管这些报告并非在神经血管内介入治疗的背景下进行。考虑到使用Verapamil所涉及的各种风险，一些人认为在RA手术中使用预防性Verapamil可能并不必要。

在心脏文献中，Hizoh等人进行了一项随机、双盲试验，对RA介入心脏程序中Verapamil给药的必要性进行了审查。这些作者比较了Verapamil组和安慰剂组的穿刺点转换率、手术时间、造影剂用量和主观疼痛评分。他们发现，两组的穿刺点转换率、手术时间、造影剂用量和疼痛评分相似，这表明在RA导管置入手术中可能不需要Verapamil预防。他们使用了与本研究相同剂量的Verapamil，但没有包括硝酸甘油，并使用了更多尺寸的桡动脉鞘（4-7F vs.5-6F）。

据我们所知，这是神经介入文献中第一项分析使用Verapamil与未使用Verapamil的患者在RA诊断性血管造影中安全性和患者结局的研究。该队列研究包括通过RA或UA进入进行的221例连续病例。总体而言，有4例（2.7％）暂时性荨麻疹病例，这些病例均在Verapamil亚组中成功地接受了25毫克的苯海拉明治疗。在未在桡动脉鸡尾酒中使用Verapamil进行RA诊断性血管造影的患者中，没有出现荨麻疹。此外，Verapamil组中没有血管痉挛，而非Verapamil组中有一例（p=0.23），可能与较小的血管直径和高BMI导致的无法成功穿刺有关，而不是缺乏Verapamil的影响。关于经桡动脉冠状动脉手术的研究已将高BMI和小桡动脉直径与痉挛联系起来。然而，其他局部麻醉剂，如利多卡因，也可能引起荨麻疹。虽然由于观察到这些不良反应后我们停止使用Verapamil的事件数量有限，但荨麻疹似乎发生在所有女性患者的年龄较小的子集中（中位年龄27.6岁，而队列中为59.8岁），与队列中其余患者相比BMI较小（23.1kg/m²vs.28kg/m²）。这可能表明，缺乏皮下脂肪组织可能会增加由于前臂局部Verapamil作用而导致皮疹的可能性。所有四例荨麻疹发生的位置支持这一理论，因为所有荨麻疹病例均在前臂近端三分之一的桡鞘头端附近发生。然而，需要更大规模的研究证据来得出更多结论。

我们还发现Verapamil组的手术时间显著较长（中位数12.7分钟vs.中位数10.4分钟；p=0.002），与非Verapamil组相比，并且两组之间在股动脉转换率方面没有显著差异（Verapamil组为2%vs.非Verapamil组为5.4%；p=0.2）。我们的数据还显示，Verapamil组的初始导管置入失败率高于非Verapamil组（10.1%vs.1.1%，p=0.007；表3），这可能导致Verapamil组的手术时间较长。初始导管置入失败可能与Verapamil无关，因为它是在初始导管置入后给予的，而可能反映了操作者对RA痉挛风险的预期，因为多次置管尝试是已知的桡动脉痉挛危险因素。

神经血管内手术的患者通常存在多种心血管风险因素，如高血压、糖尿病和高脂血症。为了减轻与这些疾病相关的风险，他们的药物负担越来越重，因此也存在与多药物治疗相关的并发症。因此，从桡动脉鸡尾酒中去除Verapamil可以减少多药物治疗的并发症，如神经、胃肠和精神后遗症。此外，荨麻疹和RA/UA痉挛发生率在Verapamil组和非Verapamil组之间没有差异，这进一步增加了风险和收益的平衡。

本研究的局限性包括事件数量较少和样本量有限（总共221例RA诊断性血管造影），荨麻疹（仅有四例）和RA痉挛（仅有一例严重病例）的发生率较低，这就排除了控制其他混杂因素的多变量分析，并且可能排除了一些对比的统计显著性。另一个局限性与研究设计有关，即前瞻性收集病例的回顾性分析和与该研究设计相关的内在偏差。最后，由于本研究的回顾性性质，无法记录Verapamil给药期间的血压和心率变化。

总结

在本研究中，将Verapamil作为桡动脉“鸡尾酒”的一部分用于桡动脉入路诊断性脑血管造影与围手术期荨麻疹有关，但与非Verapamil组相比，没有显著减少痉挛或股动脉转换率。我们的研究结果表明，在桡动脉入路诊断性脑血管造影中，常规预防性Verapamil的使用可能并非必要。

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