病历简介

患者：男，76岁

主诉：右侧肢体无力，问话不答5小时。

患者入院5小时前无明显诱因出现右侧肢体无力，上肢不能抬起，不能自行站立及行走，双眼向左凝视，问话不答，继之尿失禁，无肢体抖动，急来我院急诊，在急诊就诊过程中，意识不清，呕吐1次，为非咖啡色水样物。

既往史：脑梗塞病史2年多。未规律服药，冠心病、不稳定心绞痛病史10多年，高血压病史10多年。

入院查体：T36.5 ℃；P66次/分；R17次/分 ；BP130/70mmHg（双侧对称）。神经系统查体：嗜睡，问话不答，双眼向左凝视。右侧鼻唇沟浅，伸舌不配合。右侧肢体肌力0级，左侧肢体可见自主活动。双侧Babinski阳性。NIHSS评分：15分（意识水平1+意识水平提问2+意识水平指令1+凝视1+视野1+面瘫1+右上肢4+右下肢4）。

入院后头颅MRI评估提示：左侧额顶叶及侧脑室旁近期梗塞，见下图1。

图1.头颅DWI检查

头MRA评估提示：左侧颈内动脉及大脑中动脉闭塞，见下图2。

图2.头颅MRA检查

入院其他辅助检查：血常规、肝肾功能、凝血四项大致正常。

心电图：窦性心律 ST-T改变。

诊断：

定位诊断：左侧颈内动脉系统

定性诊断：急性脑梗塞、左侧颈内动脉闭塞、左侧大脑中动脉闭塞  

责任血管：左侧大脑中动脉

入院DSA：III型主动脉弓，后循环代偿不足，见图3，前交通动脉开放，左侧大脑前动脉通过软脑膜枝向左侧大脑中动脉供血区部分代偿，左侧颈内动脉起始部闭塞，左侧颈外动脉通过眼动脉向颈内动脉部分代偿，左侧大脑中动脉血栓形成，TICI分级0级，见图4。

 图3.DSA造影：主动脉弓及左侧左侧椎动脉造影

   图4.DSA造影：右侧颈内动脉正位及左侧颈内动脉侧位造影

病变分析及手术预案

根据患者磁共振及DSA判断为左侧颈内动脉起始部重度狭窄基础上血栓形成，原位血栓脱落至左侧大脑中动脉。患者DSA结果提示存在二级侧支代偿，考虑代偿不足，患者目前症状与磁共振梗死灶存在错配，开通后可获益，术后需严格控制血压，防止颅内出血及高灌注风险。

手术操作

0.014微导丝通过颈动脉闭塞处，采用3.0*20mm心玮披荆颈动脉球囊扩张导管预扩张。

心玮通堑远端通路导管通过颈动脉起始病变处，反复抽吸后造影，大脑中动脉M1段闭塞，微导管及微导丝通过病变后撤出微导丝，通过微导管造影明确闭塞远端。

释放6*30mm心玮捕星颅内取栓支架，采用SWIM技术进行取栓，大脑中动脉再通良好，大脑前动脉A3段存在血栓逃逸（红色箭头），动脉团注替罗非班注射液10ml。

释放心玮灵笼栓塞保护器，采用5*30mm心玮披荆颈动脉球囊扩张导管再次进行扩张，随后释放6-8*40mm颈动脉支架，再次通过导引导管造影，血管再通良好。

手术结果

术后即刻头CT提示：梗死灶内少量造影剂强化。见图5。

图5.术后即刻头CT

术后4小时复查头CT：梗死灶内造影剂较前略吸收。见图6。

图6.术后4小时头CT

术后查体：

神清，问话不答，双眼位居中，右侧侧鼻唇沟浅。右侧肢体肌力2级，左侧肢体可见自主活动，双侧Babinski阳性。NIHSS评分：10分。

出院前查体：

神志清楚，运动性失语，查体欠合作。眼位居中，眼球各向可动，右侧鼻唇沟略浅，伸舌右偏。右侧肢体肌力4+级，左侧肢体肌力5级，肌张力正常，双侧Babinski阳性。NIHSS评分：5分。目前仍在长期随访中。