迟发性脑缺血（Delayed cerebral ischemia，DCI）是蛛网膜下腔出血最重要的并发症之一。尽管缺乏前瞻性证据，但DCI的内科挽救性干预措施包括使用血管升压药或强心药物以提高血液动力学，但是血压和血液动力学目标尚不确定。对于内科治疗无效的DCI，血管内挽救疗法（endovascular rescue therapies，ERTs），包括动脉内（intraarterial，IA）给予血管扩张剂和经皮腔内球囊血管成形术，是治疗的基石。尽管没有随机对照试验评估过ERTs治疗DCI的疗效及其对蛛网膜下腔出血结局的影响，但调查研究表明，它们广泛用于临床实践，但在全球范围内差异较大。IA血管舒张剂是一线ERT，具有很好的安全性，能够进入远端血管系统。最常用的IA血管舒张剂包括钙通道阻滞剂，米力农在最近的发表的文献中报道越来越多。与IA血管舒张剂相比，球囊血管成形术可以更好地扩张血管，但危及生命的血管并发症风险更高，主要用于近端严重难治性血管痉挛。现有关于DCI挽救疗法的文献有很多局限性，比如样本量小，患者群体差异大，方法学缺乏标准化，DCI定义不同，预后指标不足，未评价长期功能、认知结局以及以患者为中心的结局指标，无对照组。因此，目前解释临床结局并就挽救疗法提出可靠建议的能力是有限的。这篇综述总结了DCI挽救疗法的现有文献，对临床实践提供指导，并确定了未来的研究需求。

超过20%的动脉瘤性蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）幸存者遗留长期残疾和认知障碍。急性期迟发性神经功能恶化通常是局灶性或全脑缺血所致，是SAH长期患病的最“可治疗”的因素。传统上，这种现象有不同的命名法，通常被称为症状性血管痉挛、延迟性缺血性神经功能缺损或延迟性脑缺血（delayed cerebral ischemia, DCI）。一个得到美国国家神经疾病和卒中学会认可的国际多学科共识委员会，认为DCI是SAH后脑缺血相关延迟性神经功能恶化的最合适术语。及早发现DCI和及时治疗是改善SAH预后的重要组成部分。在过去的几十年里，SAH病死率和患病率降低50%以上，这与积极监测、DCI的早期治疗和血管内挽救疗法（endovascular rescue therapies，ERTs）有关。这篇综述文章将讨论现有证据，为临床实践提供指导，并确认DCI挽救疗法，特别是ERTs的未来研究需求。

迟发性脑缺血是一种临床现象，定义为脑缺血相关的局灶性神经功能缺损（运动肢体无力、失语症、偏身忽视和/或偏盲）或全脑神经功能缺损（格拉斯哥昏迷量表下降≥2分），持续或波动至少1小时，和/或神经影像学上新脑梗死，不能用其他临床、影像学或实验室异常解释，也不是立即发生在动脉瘤闭塞手术后。相反，“血管造影血管痉挛”是一种影像学现象，在神经影像学上定义为颅内血管直径缩小三分之二以上。根据血管造影成像的狭窄程度，血管痉挛分为I级（0-25%）、II级（26-50%）、III级（50-75%）和IV级（>75%）。经颅多普勒超声（TCD）将“超声血管痉挛”定义为平均血流速度≥120 cm/s，Lindergaard比值≥3。“症状性血管痉挛”定义为位于血管痉挛血管区域的局灶性神经功能缺损。

从历史上看，DCI被认为是大血管痉挛的直接后果。然而，高达70%的SAH患者检测到血管造影血管痉挛，但只有30%出现临床体征/症状和脑梗死。虽然血管造影血管痉挛与不良结局无关，但DCI是不良功能结局和认知结局的独立预测因素，所以DCI是重要的治疗靶点。Clazosentan，一种内皮素受体拮抗剂，被证明可以改善血管造影血管痉挛，但不能改善临床结局。相反，尼莫地平能够改善功能结局，但不能显著改善血管造影血管痉挛。此外，DCI相关梗死和灌注异常也可以发生在血管痉挛的血管支配区域之外。这些发现表明，血管造影血管痉挛并不完全是DCI的病因，其他病理生理学机制可能促发了DCI。

动脉瘤破裂后动脉血漏入蛛网膜下腔会引发短暂的颅内压急性升高，并导致短暂的全脑缺血，从而引起早期脑损伤（early brain injury，EBI）。EBI与漏入的内皮素-1和氧合血红蛋白一起，激活细胞死亡途径，释放炎症介质和活性氧，导致大血管和微血管痉挛、微血栓形成、血脑屏障破坏、大脑自动调节受损和皮层扩散去极化波，最终引起脑缺血和梗死。蛛网膜下腔和脑室内积血体积是DCI最重要的预测因素。尽管对DCI病理生理学的理解发生了重大变化，但大直径和中等直径脑血管痉挛，以及随之而来的CTP灌注不足，仍然是DCI的唯一可测量的病变，因此也是干预的主要目标。

DCI的内科管理

管理DCI的主要目标是优化和维持充足的脑灌注，预防脑梗死。用于预防DCI的干预措施包括口服尼莫地平（随机对照试验[RCT]证据支持）、通过积极引流脑脊液降低蛛网膜下腔内的积血量、优化血管内容量状态和红细胞压积。文献中介绍了DCI的内科挽救性干预措施，包括诱导性高血压或提高心输出量来增强血液动力学，持续静脉输注米力农和脑室内给予尼卡地平（图1）。

提高血液动力学

尽管支持其使用的证据是有限的，而且不同中心之间差异很大，但使用血管升压药和强心药物提高血液动力学被认为是DCI的一线内科挽救性干预措施。HIMALAIA试验是唯一一项评估升高血压的随机对照试验，未发现功能结局的改善，诱导性高血压组并发症更多。然而，对照组中30%的患者症状自行缓解，未完成入组前终止了该试验，限制了对其疗效的解释。在最近一项针对>10000名SAH患者的横断面观察性队列研究中，调整入院时临床严重程度和医院并发症后，使用血管升压药与更差的出院结局相关，尽管没有具体说明使用血管升压剂的指征。鉴于并发症和有限的证据支持，临床医生应谨慎采用提高血液动力学的措施，正如当前神经危重症治疗协会（Neurocritical Care Society，NCS）SAH管理指南所建议的那样。

静脉输注米力农

静脉注射（IV）米力农具有变力作用，提高血液动力学，其还作用于颅内磷酸二酯酶III受体，达到脑血管舒张的作用。多个病例系列报道显示，静脉输注米力农成功缓解了SAH相关的血管痉挛。在Lannes等人的一项研究中，88名发生了DCI的SAH患者接受了持续静脉注射米力农联合动脉内（intraarterial，IA）挽救输注米力农(根据难治性DCI的需要)治疗。75%的患者达到了良好功能结局（定义为mRS 0-2）。然而，这些患者中的大多数患有低分级SAH，并且采用了去甲肾上腺素诱导性高血压，因此很难确定结局的改善是否仅与米力农有关。在一项涉及322名以高分级SAH患者为主的随访研究中，DCI发生后接受了米力农静脉输液（剂量0.25-2.5 mcg/kg/min），只有21%的患者发生了DCI相关脑梗死，只有19%的患者需要ERT。尽管这是一项没有对照组的观察性研究，但该队列大多数为高分级SAH患者，65%的患者达到了良好功能结局，说明静脉注射米力农是有益的。在一项前后对照观察性研究中，将静脉滴注米力农的SAH患者与未接受米力农治疗的历史对照组进行了比较，发现静脉注射米力农组对ERT的需求显著降低，脑梗死发生率较低，良好功能结局（mRS 0–1）的比例较高。然而，由于无法调整历史对照组（2014年）和干预组（2020年）的时代差异，因此研究结果无法令人信服。

脑室内注射尼卡地平

回顾性观察病例系列和小型队列研究中描述了脑室外引流管内serial注射尼卡地平预防和治疗DCI的疗效。在最近的一项系统综述中，纳入了377名接受了共6596次脑室内注射尼卡地平的SAH患者，最常用的剂量是每8-12小时注射4 mg，持续时间不固定。脑室内注射尼卡地平似乎是安全的，总体感染率为6%，与先前文献中报道的脑室外引流预期感染率相似。脑室内注射后，TCD速度平均降低了26.3 cm/s，serial注射的疗效持续时间>24小时。然而，微血管脑血流对脑室内尼卡地平的反应时好时坏，在弥散相关光谱成像上微血管脑血流量的显著改善与DCI的发生减少有关。在一项对422名接受脑室内尼卡地平治疗的回顾性倾向评分匹配分析中，TCD速度降低了77%，脑室内注射尼卡地平与DCI几率降低以及良好功能结局（mRS 0-2）几率增加有关。然而，没有前瞻性临床试验评估其安全性和有效性或对临床结局的影响，限制了其在临床实践中的推广。

尽管优化了血液动力学，但持续存在神经功能缺损被称为内科难治性DCI。内科难治性DCI的患病率尚不清楚。尽管如此，ERT在这些患者的管理中发挥着重要作用。

内科难治性DIC的血管内治疗方法

尽管没有随机对照试验评估ERT对SAH后结局的影响，但它们在临床实践中广泛使用，并在十年前被美国心脏协会（IIa级，B级）和NCS（中等证据质量，强烈推荐）指南推荐。这些建议基于专家共识，证据主要来源于回顾性队列和病例对照研究。ERT针对的是大血管痉挛，包括经导管IA输注血管舒张剂和经皮腔内球囊血管成形术（percutaneous transluminal balloon angioplasty，PTBA）。

ERT治疗DCI的触发因素

2011年NCS SAH管理指南推荐内科难治性DCI采用ERT治疗。该指南没有说明关于干预时机的具体建议，并建议不要预防性使用ERT。2023年NCS关于动脉瘤性蛛网膜下腔出血的神经重症监护管理指南表明，没有足够的证据就DCI治疗的ERTs最佳触发因素（神经系统查体的变化联合高级神经影像学的结果 vs 单独神经系统查体的变化）提供推荐意见。

由于缺乏具体的指南，DCI的ERT触发因素并不一致。国际和国家调查报告称，超过90%的受访者认为仅在发生临床症状并伴有超声/血管造影血管痉挛的患者中，以及经过最大限度的内科管理失败后才进行ERT。然而，在美国仅根据血管造影结果使用ERT更为常见。因此，一般来说，当SAH患者符合DCI的定义，并且未能通过内科管理持续改善神经功能时，就会进行ERT（表1）。不能耐受血管升压药/强心药的患者，如心脏病、失代偿性心力衰竭、心肌缺血、心律失常、肺水肿和不安全的动脉瘤，可以更早地进行ERT。对于基线时神经系统查体不良的高级别SAH患者，临床查体检测DCI的能力是有限的。对于这些患者，多模态监测工具有助于识别DCI，如TCD（流速增快，速度≥180–200 cm/s，Lindergaard比率>6）、连续定量脑电图（α：δ比率和α变异性不对称地下降），脑组织氧张力（PbtO2）监测（PbtO2不对称下降，低于15-20 mm Hg）和脑微透析（能量衰竭的征象，如乳酸：丙酮酸比率上升和/或间质葡萄糖低）。然而，多模态监测中更多地采用超声/血管造影的血管痉挛证据和CTP低灌注的证据确定是否存在脑缺血征象。最近的一个系列病例表明，使用这些工具能够成功地筛选患者，并改善了ERT后脑缺血的多模态标志物。

临床实践的差异

尽管缺乏随机对照试验，但使用IA输注血管舒张剂扩张颅内血管是治疗难治性DCI的一种普遍方法，并且美国和世界各地的临床实践存在很大差异。根据洲际调查，与其他国家相比，ERT在美国的使用要普遍得多（91%对60%）。在来自32个国家的另一项调查中，IA药物治疗是难治性DCI最常见的一线ERT；然而，药物的选择也存在很大的不同，在美国更常使用IA维拉帕米（56%），在其他国家IA尼莫地平（74%）更常用。一项全国神经外科医生调查也证实了这种差异，最常用的IA血管舒张剂是维拉帕米（55%）、尼卡地平（26%）、盐酸法舒地尔（7%）和米力农（4%）。没有高质量的研究比较这些药物的疗效或恰当的剂量，因此药物剂量、干预频率以及反应的程度和持久性方面存在很大的差异。

PTBA是一种更持久的DCI治疗方法，包括使用球囊对狭窄血管进行机械性扩张。与IA药物治疗类似，由于没有指南指导，PTBA在DCI的使用中存在很大差异。在一项国际调查中，91%的美国和83%的非美国受访者报告称，在IA药物治疗后使用PTBA作为DCI的ERT治疗，95%的人将其作为二线治疗措施。PTBA通常用于近端血管痉挛，但PTBA治疗远端血管痉挛（A2、M2、P2分支及以上）在美国更常见一些。尽管如此，世界各地的大多数受访者都认为PTBA是最有效的ERT，提供了优越的结局，尤其是与IA血管舒张剂联合使用。

挽救性治疗的临床获益

关于不同患者的危险因素对功能结局的影响，以及ERT的疗效，最佳证据来源于最近对SAHIT（International Trialists）数据库的分析[65]。SAHIT数据库包括来自9项临床研究的患者水平数据，研究人员在可解释机器学习（ML）和倾向评分匹配中应用了基于博弈论的方法，以确定ERT是否与SAH后血管痉挛3个月后的良好结局相关。挽救性治疗包括ERT（PTBA和IA药物治疗）或非介入措施（包括诱导性高血压、高容量或血液稀释）。在这项纳入了1532名血管造影血管痉挛或DCI患者的分析中，预测性、可解释的ML模型显示，采取挽救性治疗的预测因素包括较短的发病到入院时间，白人，弥漫性厚SAH，无脑水肿，病历中记载大量诊断名称和预防性使用苯妥英钠，这些反映了当前的实践模式，而不一定是ERT的特定适应症。年轻和无脑缺血/梗死一致与更好的挽救性治疗结局有关，而其他重要的预后预测因素因挽救性治疗的类型（ERT或非介入手术）而异。例如，与非介入手术挽救性治疗相比，较低的血压和更长的从手术到血管痉挛治疗的天数对于预测ERT后3个月良好GOS评分（4-5分）更为重要。在包括385名患者的倾向评分匹配分析中，挽救性治疗与3个月GOS评分4-5的较高几率相关（OR 1.63，95%CI 1.22-2.17）[65]。尽管取得了这些令人鼓舞的结果，但这些研究仍有重要的局限性，值得注意。

（1）多来源的高质量临床数据会提高分析的效力，但大多数研究都有明确的纳入标准，这可能会限制这些发现的外在效度。

（2）仅分析了临床数据中可用的数据，可能会妨碍了检测到影响ERT决策和结局的其他因素。

（3）纳入的研究进行了多年，这可能意味着随着时间的推移，SAH管理和临床实践随时间的变化可能会影响结果。

（4）根据患者接受DCI挽救性治疗的适应症，选择偏差可能影响了这些研究的结果。

另外，迄今为止规模最大的SAH横断面观察性队列研究报告了支持ERT的证据，该研究历时10年（2009-2018年），包括一个多中心健康分析数据库中的100000多名SAH患者，95%以上美国学术医疗中心的数据被包括在这个数据库中。在这项研究中，调整了年龄、入院时的临床严重程度、入院年份、合并症、医院并发症和动脉瘤修复方法后，ERT与较低的住院死亡率以及较低的出院时不良功能结局有关。在美国，不同地区的ERT使用情况存在明显差异，与PTBA（3%）相比，IA药物疗法（8-12%）更常用。虽然考虑了入院的临床严重程度，但很重要的一点是，这项研究未调整SAH的严重程度分级（如WFNS分级或改良Fisher分级）。此外，采用专门为SAH患者设计且已经被验证的基于全国住院样本的结局测量方法（全国住院样本SAH结局测量[NIS-SOM]）来评估功能结局；然而，该研究没有评估传统结局指标，如mRS或GOS。尽管如此，NIS-SOM已被证明与不良功能结局（mRS 4-6）具有良好的相关性。

IA药物疗法的适应症

根据调查研究，IA药物疗法是内科难治性DCI的一线ERT，因为其并发症风险相对较低。在内科管理失败后，症状性DCI以及超声/血管造影血管痉挛证据的患者通常采取IA药物疗法。具体而言，IA药物疗法优先用于治疗轻度或中度近端血管痉挛（I级[0-25%狭窄]和II级[26-50%狭窄]）、远端（脑内大动脉第一分支以后）血管痉挛、大脑前动脉（ACA）和大脑后动脉（PCA）近端血管痉挛以及弥漫性血管痉挛的患者。

常用技术

目前还没有关于DCI IA药物疗法的技术的指南。神经介入外科学会（Society of NeurointerventionalSurgery，SNIS）制订了神经介入手术标准。根据患者的耐受性，可以使用全身麻醉剂或清醒镇静，但患者保持不动有助于更好地显示脑血管系统。可以采用经动脉（股动脉、桡动脉或很少颈动脉）入路微穿刺技术，鞘尽可能细。通常，在进入颅内血管之前，可以在手术中先使用静脉注射肝素抗凝治疗。柔软引导导管穿过鞘管，首先进行诊断性血管造影，以评估血管痉挛的位置和程度。根据位置，将导引导管推进到颈动脉或椎动脉近端，输注血管扩张药物。比如大脑中动脉远端（MCA）或ACA血管痉挛，通过引导导管将微导管向前推进并停留在狭窄段的近端，注入药物。在输注血管舒张剂时，需要严格监测血压，避免突然低血压。如果有颅内压（ICP）监测仪，考虑到IA药物治疗后出现短暂性颅内高压的风险，监测ICP也可能有帮助。

作用机制

针对DCI的所有IA血管舒张药物，作用于血管平滑肌细胞上不同受体，促进血管舒张。表2中总结了常用药物及其作用机制、作用持续时间和副作用。

IA药物疗法的临床疗效

一些观察性研究描述了影像学疗效，一些还描述了IA药物治疗后神经功能改善的程度。表2中总结了IA血管扩张剂的影像学有效率、临床有效率、迟发性脑梗死、和良好功能结局。对55项关于IA药物治疗疗效的观察性研究（总样本=1571名患者）进行的最大型和最新的荟萃分析中，所有血管舒张剂的立即血管造影平均加权改善概率为89%。在纳入该荟萃分析的55项研究中，33项报告了神经改善改善情况，37项报告了临床结局。神经功能改善率（定义为IA药物治疗后24小时内“血管痉挛相关神经功能缺损”消失）为57%，这表明尽管IA药物治疗对血管造影血管痉挛的疗效很好，但并不能总是转化为神经功能改善。血管造影血管痉挛和脑缺血存在分离现象。最近的观察性研究也表明，IA药物治疗后的神经功能改善率超过50%。将IA药物治疗与对照组进行比较的研究很少，对这些研究的汇总分析发现IA药物治疗和内科管理的结局没有差异。

对于具体的血管舒张剂，观察性研究显示，法舒地尔、维拉帕米和尼卡地平对血管造影的改善最为明显（平均概率：96-99%）。这与调查性研究形成了对比。在调查性研究中，临床医生报告称，血管造影改善的比例较低（60-70%），IA尼莫地平的疗效最好，IA维拉帕米的疗效最差。在一项荟萃分析中，尼卡地平（74%）、尼莫地平和法舒地尔（60-65%）在输注后24小时内神经功能改善的概率最高，而为了获得良好的临床结果，米力农（72%）、尼卡地平、尼莫地平、法舒迪尔（65-67%）的效果最好。延迟神经影像中新检测到缺血性病变最常见于IA罂粟碱（52%），尼莫地平（23%）和维拉帕米（25%）最少见。尽管维拉帕米的血管造影疗效很好，但神经功能改善的平均概率（38%）和良好临床结局的概率（46%）较低。在另一项观察性研究中，接受IA 米力农治疗的患者在24小时内76%出现了神经功能改善。

研究表明，采用更积极的IA药物治疗方法可以获得更好的结局。在一项小型观察性研究中，同时使用多种IA血管舒张剂，而不是单一制剂，在出院和90天的功能结局方面疗效显著。一项针对1057名SAH患者的大型回顾性队列研究比较了保守与宽松ERT治疗DCI的方法。尽管基线特征没有差异，早期开始（定义为首次治疗在出血后第6天 vs 第9天）接受更频繁ERT（25% 对 14%）的患者组DCI发生率（21%对30%）和不良结局比率（44%对51%）明显更低。

IA药物疗法的副作用

IA药物疗法的大多数不良反应是短暂的，是药物药理作用的直接结果。IA血管舒张剂的常见不良反应汇总在表2中。低血压是最常见的副作用，常发生在IA输注后不久，但通常是短暂的，可以用血管升压药物纠正，尽管曾经报道过IA尼卡地平和IA尼莫地平引起的顽固性低血压。在一个由25例IA尼莫地平的患者组成的病例系列中，手术期间平均收缩压（SBP）下降了18 mm Hg。在另一系列11名接受IA尼卡地平治疗的患者中，SBP下降了>21%，最高可达50%。法舒地尔和维拉帕米也有类似的发现。IA米力农对血压的影响可能较小，但2.4%的患者可能出现严重低血压，并可能增加心肌缺血和心律失常的风险。

颅内压升高是IA血管舒张剂的另一个副作用，这是由于在大脑自动调节受损以及血容量和脑水肿导致颅内顺应性降低的情况下，大脑血管舒张会升高颅内压。基线ICP升高的患者更常见。比如，基线ICP＜15 mm Hg的患者接受IA罂粟碱治疗后没有出现显著的ICP升高。IA罂粟碱具有非选择性血管舒张作用，包括颅内静脉血容量增加，所以ICP升高尤其常见，因此与更糟糕的结局有关。也有过其他动脉血管舒张剂引起短暂性ICP升高的报道，但其临床意义尚不清楚。高剂量的IA维拉帕米（>20 mg）与ICP升高和脑灌注压降低有关，可在手术后持续6小时，但这没有带来脑组织缺氧或能量衰竭，这表明尽管ICP升高，但由于IA药物治疗改善了脑灌注，故脑代谢得以保存。

IA罂粟碱还有其他几种副作用，包括瞳孔散大、视觉障碍、心脏毒性和血小板减少。此外，当与肝素一起输注时，罂粟碱可能结晶，这可能导致动脉远端栓塞和脑梗死。罂粟碱具有神经毒性副作用，并能破坏血脑屏障。由于这些原因，再加上研发出了更好耐受性的新型药物，IA罂粟碱已经很少使用。

IA药物疗法的利弊

IA药物治疗有几个好处，比如不需要太高的技巧，危及生命并发症（如血管破裂）的风险较低，并容易进入远端血管（表3）。然而，治疗疗效的持久性是有限的，并且不同血管舒张剂存在差异。在大多数研究中，判断耐久性的方法包括，脑血流量的替代指标（如TCD速度）或重复血管内给药的需要。在使用IA罂粟碱或IA维拉帕米的研究中，34-54%的患者需要重复血管内给药。年龄较大和血管成形术联合IA输注与较低的重复ERT几率相关。因此，尽管因为其安全性IA药物治疗作为首选，但IA药物治疗后的持续监测是有必要的，因为可能需要反复血管内输注。一些研究建议在脑动脉中保留微导管，持续输注血管舒张剂以防止复发；然而，这种策略可能与动脉血栓栓塞事件有关。

PTBA的适应症

在调查研究中，大部分医生认为PTBA是治疗内科难治性DCI的最有效治疗方法，但是由于存在风险，当IA药物疗法无效时可以作为二线治疗措施。PTBA用于颅内血管近端严重局灶性血管痉挛（III级[50-75%]和IV级[>75%]），比如ICA远端，MCA（M1段），ACA近端，PCA近端，椎动脉和基底动脉。PTBA治疗的最小血管直径为2.0-2.5mm。然而，观察性研究还发现，远端血管痉挛反应极好，血管并发症的风险总体较低，尤其是使用标有刻度的球囊可以降低血管破裂的风险。动脉瘤血管痉挛球囊预防研究是一项II期试验，将SAH患者随机分配到96小时内接受预防性PTBA治疗 vs 标准内科治疗，该研究发现PTBA有降低DCI相关梗死和神经功能缺损的趋势。然而，有四名患者发生了灾难性的血管破裂，其中三人死亡。基于这些发现，2011年NCS指南不建议预防性使用PTBA。值得注意的是，这项研究是十多年前进行的，更新的球囊设计可能更安全，尽管这需要进一步研究。总之，PTBA可能主要适用于IA药物疗法无效或很快复发的近端局灶性血管痉挛相关DCI，远端血管痉挛患者需慎重。

常用技术

一般来说，PTBA在IA药物治疗后进行，在将球囊导管插入血管之前，需要扩张严重痉挛的血管。球囊大小的选择取决于目标血管直径，通常在血管痉挛发作前血管造影评价过血管直径。气球过大会导致血管破裂。

此外，单腔气球顺应性更高，血管破裂的风险更小，但将金属丝和球囊放到锐角血管中时，双腔球囊更具技术优势，因为在这种情况下，撤出导丝可以重塑其尖端，而无需将球囊从其位置移开。在导管经过狭窄段之后，可以进行逐步分级充气。以前的文献建议每个血管段最多进行三次充气，每次≤10s，并建议进行次最大充气，扩张的大小应小于痉挛前动脉直径，以防止血管破裂。对于长节段狭窄，可在狭窄节段的远端扩张球囊，然后排气和向近端撤退，然后再次充气，直到整个血管节段都被机械性扩张。复查血管造影可以了解每次治疗后的血管造影反应（图2），以确定是否需要二线干预措施，如另一种血管扩张剂或血管成形术。考虑到术中血管并发症的风险，PTBA最好选择全身麻醉。关于PTBA期间的生理目标目前的证据是有限的，这类似于IA药物治疗，但在成功的血管成形术后，降低SBP以预防再灌注损伤。

作用机制

PTBA通过机械性拉伸血管内皮、内部弹性层以及改变血管肌细胞来促进血管舒张。在实验性蛛网膜下腔出血灵长类动物模型中，血管成形术后的血管组织学可见内皮剥脱、内部弹性层断裂和肌细胞变形。犬模型PTBA后可见中膜肌细胞的功能改变，这种改变可持续长达3周，说明PTBA具有长时间的血管舒张作用。对PTBA后人类脑血管壁的死后病理分析，证实了细胞外基质、中膜的拉伸、内弹性层破坏、壁内血肿以及细胞外基质中胶原和肌细胞的增加。血管中层和外膜的这种变化说明PTBA疗效肯定，作用更加持久，但也会引起血管并发症，如夹层和血管破裂。

PTBA的临床疗效

在大多数无对照的病例系列中，PTBA与良好影像学和临床结局相关。在一个由14名难治性血管痉挛的SAH患者组成的病例系列中，氙增强CT成像显示，PTBA后脑血流量平均每分钟增加31 ml/100 g脑组织，92%的患者神经功能得到改善，58%的患者神经功能缺损完全消失。在一项针对116名接受PTBA和IA尼卡地平治疗的DCI患者的大型观察性研究中，几乎所有患者都表现出即时的血管造影改善，60%的患者在手术后24-48小时内表现出神经功能改善，73%的患者出院时功能结局良好，只有26%的患者出现了影像学脑梗死。其他病例系列和观察性研究也报告了PTBA的类似的疗效。图2显示了经过PTBA治疗后血管造影反应良好的一个例子。

PTBA后功能不良的独立因素包括较高的SAH分级、手术前低密度改变、后循环动脉瘤以及PTBA后神经功能未恢复。DCI发生后PTBA的时间也可能影响临床疗效。在一项针对难治性DCI的SAH患者的回顾性病例对照研究中，DCI发生2小时内接受PTBA治疗的患者中，70%的患者立即出现了神经功能改善，而在发病2小时以上接受PTBA的组中，这一比例仅为40%。另一个有助于成功缓解血管造影血管痉挛的因素是狭窄的部位。在75例严重难治性血管痉挛患者中，PTBA对ICA远端血管痉挛成功缓解率为100%、近端MCA血管痉挛为94%，椎基底动脉血管痉挛为73–88%，但ACA血管痉挛仅34%。同样，与MCA区域相比，ACA区域PTCA的迟发性脑梗死更常见（38%对7%）。这可能至少在一定程度上与ACA的锐角有关，使其难以实现良好的机械扩张。

在PTBA的疗效可以持续整个血管痉挛期。在一项将PTBA与IA罂粟碱进行比较的研究中，只有1%的PTBA处理的血管段需要再处理，但42%的IA罂粟碱治疗的血管节段需要再处理。在一项针对32名接受PTBA治疗远端血管痉挛的患者的小型研究中，只有8%的患者需要再次治疗。同样，当将PTBA与米力农治疗远端血管痉挛进行比较时，PTBA治疗的延迟性梗死（2.2%对7.5%）和再治疗明显不常见（8%对19%），但结果没有显著差异，两组中高达80%的患者获得了良好的功能结果。其他研究也有报道PTBA后的再治疗率较高，高达20%，尽管再治疗的定义也将先前血管痉挛段远端的血管段再治疗纳入进去。同样，其他一些研究表明，PTBA治疗的同一血管段中，多达16-40%可能需要再次治疗复发性血管痉挛。重复ERT（IA药物治疗或PTBA）在下列情况常见：较高分级的SAH、ACA血管痉挛、远端血管痉挛、多血管血管痉挛以及仅接受IA血管舒张剂作为初始治疗的患者。

副作用和并发症

在接受PTBA治疗的患者中，高达5-6%的患者可能会出现几种危及生命和致残（debilitating）的并发症。最危险的是血管破裂，这与气囊充气直接相关，通常是致命的。据报道，1%的患者出现了PTBA血管破裂，为了防止血管破裂可以使用合适大小的球囊、有刻度的球囊，避免在中膜较薄且破裂风险较高的小直径血管中使用PTBA。与PTBA直接相关的血栓栓塞并发症发生率为5%的患者。然而，总体而言，在大多数评估PTBA的小型队列研究中，血管并发症的发生率非常低。其他并发症，除了血管穿刺部位并发症外，还包括再灌注损伤、颅内动脉夹层、手术夹移位和动脉瘤破裂。

尽管缺乏随机临床试验证据，但内科挽救疗法和ERT是SAH患者DCI管理的重要组成部分。根据现有证据和常见做法，我们总结了一种合理的DCI管理方法。动脉瘤性SAH患者应接受持续的神经功能监测，神经系统查体不佳的患者可以进行辅助检查，如系列TCD或连续定量脑电图监测，以检测DCI。当临床查体可靠并出现临床查体变化，比如全面神经功能下降或新发局灶性缺损，并伴有超声或血管造影血管痉挛证据时可以采用DCI治疗。对于基线神经系统查体不可靠的患者，当TCD速度显著升高时，或者高级别SAH患者的定量脑电图监测显示α：δ比率或α变异性不对称下降，则可能怀疑DCI。然而，在这种患者群体中，进行CTA和CTP检查确认DCI的诊断可能是明智的。一旦证实DCI，可用血管升压药提高血液动力学作为一线挽救性干预措施。在DCI期间，支持特定血压目标值的证据有限，这些目标值可以根据患者的临床反应进行调整（可能提高SBP≥20毫米汞柱，直到临床改善或最大220毫米汞柱）。

对于那些基线临床查体不佳，而无法判断通过提高血液动力学改善临床症状的患者，应尽早进行ERT。对于基线神经系统查体不佳，也没有检测到一些参数得到改善的患者，可以尽早进行ERT。IA药物治疗，使用钙通道阻滞剂或IA米力农是首选的一线药物方案，特别是弥漫性或远端血管痉挛的患者。如果IA药物治疗疗效有限或没有疗效，则可在患有严重近端血管痉挛（如MCA M1节段或远端ICA）的患者中进行PTBA。治疗后，在整个DCI窗口期内，在神经重症监护室对患者进行密切监测。如果没有禁忌症，术中和术后可继续进行提高血液动力学，直到DCI消失。在ERT之前和之后，维持等血容量并将血红蛋白水平定为至少8g/dl或更高可能是合理的。如果神经系统查体不佳的患者出现新的临床变化、TCD血流速度上升和/或CTA/CTP灌注不足，可以进行反复IA药物再治疗。对于需要重复ERT的患者或那些内科情况不稳定无法转运到血管造影室的患者，可以考虑将反复脑室内注射尼卡地平作为替代方案（图3）。

在DCI内科治疗方面，针对血管痉挛以外的DCI的其他机制，如皮层扩散去极化和自动调节，越来越引起人们的兴趣。西洛他唑已被证明可以抑制皮层扩散去极化，可能与SAH患者的预后改善有关。一项II期随机对照试验正在评估西洛他唑联合尼莫地平与安慰剂治疗SAH患者DCI的安全性和有效性（NCT04148105）。此外，采用连续自动调节数据得出的个性化血压目标值以优化大脑自动调节似乎很有希望；然而，在进入临床实践之前，需要进行可行性研究和随机对照试验。

到目前为止，还没有随机对照试验证实ERT的疗效，这导致其在美国和世界各地的使用存在显著差异，可能会影响SAH后的结局。与无法提供ERT的中心相比，提供ERT中心的患者可能获得更好的结局。在对>10000名SAH患者进行的最大规模的横断面队列研究中，ERT与出院不良结局的降低有关，SAHIT数据库的倾向评分匹配分析表明，ERT可能与3个月时更高的良好临床结局率有关。未来针对DCI的ERTs的研究需要回答几个重要的临床问题，包括干预的最佳触发因素、治疗时机、预防性IA药物治疗的作用、最有效的药物、剂量和干预次数。我们还需要了解这些疗法对SAH短期和长期功能结局的真正影响，以及不良反应。鉴于缺乏任何其他有效的DCI治疗方法，以及临床医生在调查研究和许多小型观察性研究中感觉到的显著临床益处，随机对照试验可能不可行。使用多中心大型前瞻性观察队列（具有相同的数据项目和长短期功能结局，以及相同的结局标准化测量方法）进行的比较性疗效研究，可能有助于回答这些重要问题，并进一步有助于简化DCI中的ERT。