2023年10月12日发布 | 214阅读
神经介入-畸形

中枢介入第401期:动静脉联合入路治愈栓塞

钟书

广西壮族自治区人民医院

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病史

41岁男性,因“头晕半月”入院。


神经系统:

神志清醒,精神可,言语流利,查体合作,双眼瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反应灵敏。双眼视力、视野粗测正常;嗅觉粗测未见异常;听力粗测正常;眼球活动自如,无眼球水平震颤,角膜反射正常;额纹无变浅,闭眼、鼓腮、露齿可,咀嚼对称有力;伸舌居中;无饮水呛咳。闭目难立征阴性,指鼻试验,跟膝胫试验准确。四肢肢体肌力、肌张力正常。四肢腱反射对称(++),病理反射未引出。


既往史无特殊。


2021-10-28南宁红十字会医院头颅CT提示脑血管畸形。

术前检查:2021-11-03 MRI

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术前检查:2021-11-01 DSA

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术前检查:2021-11-01 DSA

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术前检查:2021-11-01 DSA

R-VA

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术前检查:2021-11-01 DSA

L-ICA

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术前检查:2021-11-01 DSA

L-VA

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诊疗方案

诊断:  

右顶叶动静脉畸形


供血动脉:

右侧顶枕动脉 


引流静脉:

皮层静脉—上矢状窦 


Spetsler-Martin分级:

Ⅱ级


手术方案:  

经动脉入路栓塞治疗

脑动静脉畸形分级表现及记分标准如下:

①血管畸形的大小:小(<3cm)记1分,中(3~6cm)记2分,大(>6cm)记3分;

②邻近脑功能区:非功能区记0分,功能区记l分;

③引流静脉:浅记0分,深记1分。记级方法:级别=(血管畸形大小+功能区+引流静脉)。
  Ⅰ级:积l分。
  Ⅱ级:积2分。
  Ⅲ级:积3分。
  Ⅳ级:积4分。
  Ⅴ级:积5分。


手术要点

采用“压力锅”技术,争取治愈性栓塞。

造影明确供血动脉及引流静脉。

避免胶过多返流及栓塞正常动脉。

术后控制血压。

手术过程2021-11-09 DSA

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手术过程2021-11-09 DSA

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手术过程2021-11-09 DSA

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手术过程2021-11-09 DSA

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手术过程2021-11-09 DSA

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手术过程2021-11-09 DSA

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手术过程2021-11-09 DSA

Onyx 18,共约1.8mL

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手术过程2021-11-09 DSA

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手术过程2021-11-09 DSA

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手术材料

6F动脉鞘,6F指引导管,超滑导丝

微导管:Apollo(3cm),泰杰伟业微导管

微导丝:Synchro-10

弹簧圈4枚:eV3 1.5×4,泰杰伟业2 × 8、3.5 × 12、4.5 × 15

液态栓塞系统:Onyx 18


术后情况 2021-11-11  CT:无神经功能缺失症状

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2022-6-8DSA复查AVM残留

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2022-12-8DSA复查AVM残留


二期治疗计划:

经静脉入路栓塞残留部分畸形血管团


2023-05-11手术

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心凯诺15微导管超选引流静脉,

aopplo3cm轻松到位,微导管造影确认位置合适

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填塞弹簧圈:ev33mm*6cm、ev3 3mm*8cm、ev3 3mm*8cm图片


缓慢注入onyx18,返流;HyperGlide球囊充盈,

继续注射,约5min。

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术后即刻造影畸形血管团消失。

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手术材料

通路:6F指引导管

微导管微导丝:skynor微导管(弹簧圈)、Apollo微导管,Synchro-14微导丝

弹簧圈:ev3 3mm*6cm、ev3 3mm*8cm、ev3 3mm*8cm

其他:HyperGlide球囊、Onyx18

封堵系统:动脉缝合器、压迫器



2023-05-12术后CT:患者无明显不适

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小结

虽然近年有了新的导管和栓塞材料,但单纯依靠介入栓塞使畸形血管获得治愈的几率仍仅为13%左右。介入栓塞治愈率低的原因之一是受限于插管技术和栓塞剂反流黏管,很难通过迂曲、细小、繁多的供血动脉将整个畸形血管团完全闭塞。残余的病灶只要存在动静脉分流,就会不断吸纳周边动脉参与供血,畸形获得复发和生长。国内外有学者对颈内静脉入路血管内根治性栓塞治疗bAVM进行过探索,Kessler等取得了令人鼓舞的结果。治疗适应证的选择主要集中在单一深静脉引流且不适合开颅切除或放射治疗的患者。


静脉入路栓塞bAVM的技术要点主要有:

(1)要通过旋转DSA和三维重组图像清晰显示引流静脉汇入静脉窦的准确位置,以此选取工作角度,利于微导管由静脉窦顺利进入引流静脉。

(2)推荐采取双导管技术在静脉端制造压力锅技术,放置弹簧圈宜大而长,可最大限度防止栓塞剂流失。

(3)经静脉栓塞前充分的动脉血流控制十分必要,可以最大限度地降低术中畸形破裂出血的几率。

(4)由于微导管深入畸形血管内部,引流静脉迂曲延长,注射栓塞用胶的时间长达,微导管通常难以撤出,推荐用可解脱微导管,必要时留管。

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钟书 

广西自治区人民医院

脑血管、脊髓神经外科副主任医师,广西右江民族医学院外科副教授

中国卒中专科联盟委员

中国医师协会神经介入专委会委员

国家卫健委脑防委出血介入专委会委员

中国生命关怀协会理事

中国生命关怀协会脑卒中救治及康复照护专业委员会常务委员

中国老年医学会神经医学分会常委兼副总干事

中国老年医学会脑血管病分会委员

中国老年保健医学研究会脑卒中防治分会委员

海峡两岸医药学会神经外科专委会脑血管病学组委员

中国人体健康科技促进会临床神经科学技术转化专委会委员

中国神经外科重症管理协作组委员

中国神经科学转化与循证医学协作组委员

广西脑血管病专科联盟副主席兼秘书长

美国神经介入(JNIS)杂志中文版编委

脑医汇-神介资讯编委

获国家卫健委脑防委优秀中青年专家、国家卫健委脑卒中防治工程十周年菁英先锋奖、中国志愿医生脱贫攻坚功勋奖、广西区直机关青年岗位能手、广西优秀青年志愿者等荣誉称号


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