卒中相关性睡眠障碍（stroke-related sleep disorders，SSD）是指卒中后首次出现或卒中前已有的睡眠障碍在卒中后持续存在或加重，并达到睡眠障碍诊断标准的一组临床综合征。睡眠障碍的类型有两种，一种是睡眠呼吸障碍（sleep disordered breathing，SDB），包括阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea，OSA）、中枢性睡眠呼吸暂停（central sleep apnea，CSA）或混合性睡眠呼吸暂停等，另一种是非呼吸相关性睡眠障碍，包括失眠、日间过度睡眠（excessive daytime sleepiness，EDS）、快速眼动睡眠期行为障碍（rapid eye movement sleep behavior disorder，RBD）、不宁腿综合征（restless leg syndrome，RLS）/睡眠周期性肢动（periodic limb movements of sleep，PLMS）、昼夜节律失调性睡眠-觉醒障碍（circadian rhythm sleep-wake disorders，CRSWDs）等。其中卒中相关的阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea，OSA）最为常见。

NO.1

一般人群中睡眠障碍患病率为21%，而SSD患病率国外报道为44%~78%，国内报道为 62%~80%。由于发生机制、卒中损害脑区部位及所处疾病病程阶段不同，每种睡眠障碍患病率均不同。卒中相关睡眠呼吸障碍（SDB）患病率为60%~70%，包括OSA、CSA和混合性睡眠呼吸暂停，卒中相关的OSA最常见，发生率为43% ~70%，远高于普通人群的4%~24%。

NO.2

SSD的发病机制尚不清楚，现有研究提示，与解剖部位、神经生物学因素、机体整体功能状态和社会心理学因素有关。卒中损伤脑内睡眠调节相关结构，导致睡眠效率减低，睡眠-觉醒周期异常。卒中损伤部位及严重程度对于睡眠障碍有影响，丘脑、下丘脑、基底节、脑干网状结构、额叶底部、眶叶皮质等解剖结构与睡眠相关，卒中发生在这些解剖部位更易引发睡眠障碍（见下表）。正常睡眠的维持与调控需要多种神经递质、细胞因子、免疫因子、神经激素和肽类等物质的参与，卒中后由于脑组织损害引起神经递质分泌和传递的失衡，产生相关病理状态从而引起睡眠障碍的发生。

NO.3

1.患者常见卒中和失眠的临床表现。

2.不宁腿综合征主要表现下肢深部撕裂感、蠕动感、刺痛、烧灼感、或瘙痒感，患者有一种急迫强烈的运动感，休息时出现症状，活动后部分或完全缓解，半夜后症状达到高峰，患者被迫踢腿、活动关节或按摩腿部，常伴失眠。大多数患者伴发睡眠周期性肢动（PLMs），发生在快速动眼期，可将患者惊醒，由于夜间睡眠障碍，导致患者日间严重嗜睡，工作能力下降。

3.快速眼动睡眠期行为障碍（RED）典型临床表现睡眠期出现不同程度的行为动作甚至暴力行为，如殴打同床者，甚至下床活动、伤人或毁物，患者清醒后可清晰回忆梦境内容，但对睡眠中出现的异常行为活动无记忆。绝大多数患者仅主诉睡眠期间身体受伤，严重者可出现硬脑膜下血肿、腰椎骨折等。女性RBD患者暴力内容梦境少见，在梦境中多为受害者角色。

4.阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）表现打鼾，鼾声大且不规律，夜间有窒息感或憋醒，睡眠紊乱，白天嗜睡，记忆力下降，严重者认知功能下降、行为异常。

NO.4

卒中相关睡眠障碍需要同时满足各类睡眠障碍诊断标准和卒中的诊断标准。

（1）急性缺血性卒中病史，满足ICD-11诊断标准：①急性起病；②局灶神经功能缺陷（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功能缺损；③影像学出现责任病灶或症状/体征持续24小时以上；④排除非血管性病因；⑤脑CT/MRI排除脑出血。

（2）失眠的诊断标准：必须全部满足以下1~5项

1）患者自述或照料者观察到患者出现以下一种或多种症状：①入睡困难；②睡眠维持困难；③比期望起床时间更早醒来。

2）患者自述或照料者观察到患者因为夜间睡眠困难而出现以下一或多种症状：①疲劳或缺乏精力；②注意力、专注力或者记忆力下降；③社交、家庭、职业或学业等功能损害；④情绪易烦躁或易激惹；⑤日间过度睡眠；⑥行为问题，如多动、冲动或攻击性；⑦驱动力、精力或动力缺乏；⑧易犯错或易出事故；⑨对睡眠质量感到忧虑。

3）这些异常不能单纯以睡眠机会不充足（如充足睡眠时间）或睡眠环境不佳（如环境安全、黑暗、安静、舒适）所解释。

4）睡眠紊乱和相关日间症状出现至少每周3次。

5）上述症状不能用其他睡眠疾病更好地解释。

（3）RLS诊断标准：须同时满足以下的1~5项：①有活动双下肢的强烈愿望，常伴随双下肢不适感，或不适感导致了活动欲望；②强烈的活动欲望及不适感出现在休息或不活动（如患者处于卧位或坐位）时，或在休息或不活动时加重；③活动（如走动或伸展腿）过程中，强烈的活动欲望及不适感可得到部分或完全缓解；④强烈的活动欲望及不适感在傍晚或夜间加重，或仅出现在傍晚或夜间；⑤以上表现不能单纯由一种疾病或现象解释，如肌痛、静脉瘀滞、下肢水肿、关节炎、下肢痉挛、体位不适、习惯性拍足等。

（4）快速眼动睡眠期行为障碍：①重复发作的睡眠相关的发声和/或复杂动作；②PSG证实这些行为发生在快速眼动（rapid eye movement，REM）睡眠期，或者基于梦境扮演病史，推测该行为发生在REM期；③PSG证实REM睡眠期无肌张力缺失；④不能用其他睡眠障碍、精神障碍、内科疾病、药物或物质使用解释。

（5）成人OSA诊断标准：根据ICSD-3诊断标准，需要具备以下第A+B项或第C项。

A.以下表现至少出现一项：①患者主诉困倦、非恢复性睡眠、乏力或失眠；②因憋气或喘息从睡眠中醒来；③同寝室或其他目击者报告患者在睡眠期间存在习惯性打鼾、呼吸中断或二者皆有；④已确诊高血压、心境障碍、认知功能障碍、冠心病、脑血管疾病、充血性心力衰竭、心房颤动或2型糖尿病。

B.多导睡眠监测（polysomnography，PSG）或者睡眠中心外监测（out of center sleep testing，OCST）期间，发生以阻塞性为主的呼吸事件，包括阻塞型呼吸暂停、混合型呼吸暂停、低通气和呼吸努力相关性觉醒（respiratory effort-related arousals，RERAs），≥5次/h。

C.PSG或OCST监测期间发生阻塞性为主的呼吸事件，包括呼吸暂停、低通气或RERAs，≥15次/h。

（6）日间过度睡眠：①每日出现难以克制的困倦欲睡或非预期的白天入睡；②白天嗜睡是明确的基础疾病或神经系统疾病的结果；③如果进行多次睡眠潜伏期试验（multiple sleep latency，MSLT），可见平均睡眠潜伏期≤8min，睡眠起始REM期少于2次；④嗜睡和/或MSLT结果不能以其他未治疗的睡眠疾病、精神疾病和药物或毒品作用而更好地解释。

发作性睡病（narcolepsy）是最常见的原发性中枢神经系统睡眠-觉醒障碍疾病，临床主要表现白天发作性过度嗜睡、猝倒发作和夜间睡眠障碍等，睡眠电图检查可记录到病理性快速动眼睡眠。发作性睡病的三个主要临床表现是日间发作性过度睡眠、猝倒发作和夜间睡眠障碍等，发病早期可有体重迅速增加。此外，可伴有性早熟、睡眠呼吸暂停综合征，以及心理情感障碍等。

NO.5

良好的睡眠卫生与睡眠健康教育可以改善SSD。研究显示应用睡眠健康教育治疗卒中相关失眠，治疗组的匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）评分低于对照组。应鼓励卒中患者康复锻炼，限制烟、酒、咖啡或茶等兴奋性物质摄入，晚餐不宜过饱，保持良好生活习惯（固定作息时间、卧室只用来睡眠等）和营造良好睡眠环境（减少噪声和夜间光线等）。

一项对急性缺血性卒中患者的随机、盲法、对照研究结果显示，相比接受标准护理的患者，采用心理护理患者的PSQI和雅典失眠量表评分显著降低，且焦虑自评量表、抑郁自评量表评分明显下降。另外，有研究表明认知行为联合药物治疗或联合护理干预可以明显改善卒中相关失眠及焦虑、抑郁情绪。此外，认知行为治疗对卒中患者短期焦虑情绪有改善作用，并有利于卒中后抑郁的康复。

（1）苯二氮䓬类（第二代镇静催眠药）：包括阿普唑仑、艾司唑仑、地西泮等，具有镇静、抗焦虑、肌松和抗惊厥作用。这类药物可增加总睡眠时间，减少夜间觉醒次数，但长期使用可导致药物依赖、药效减退、药源性失眠、成瘾等问题，甚至会增加认知障碍及卒中风险。另外，此类药物明显的中枢抑制、肌松作用等可加重SDB并不利于神经功能恢复。

（2）非苯二氮䓬类（第三代镇静催眠药）：此类药物包括唑吡坦、右旋佐匹克隆、扎来普隆等。此类药物半衰期短，药物依赖风险较传统苯二氮䓬类药物低。小样本研究显示唑吡坦片、右旋佐匹克隆可以有效改善卒中患者睡眠质量，且不良反应发生率较低，安全性较高。

（3）褪黑素及褪黑素受体激动剂：褪黑素受体激动剂包括雷美替胺、阿戈美拉汀等，可以稳定睡眠觉醒节律、缩短睡眠潜伏期、提高睡眠质量。meta分析显示，阿戈美拉汀联合常规治疗可有效改善卒中后抑郁患者的抑郁症状、神经功能、日常生活能力和失眠症状，且一定程度提高脑源性神经营养因子水平。

（4）食欲素受体拮抗剂：老年原发性失眠研究显示，雷美替胺及苏沃雷生等非苯二氮䓬类药物可以改善老年人主客观失眠症状，且耐受性良好。一项单中心、回顾性研究显示，老年急性伴失眠的卒中患者每晚服用8mg雷美替胺的基础上联合苏沃雷生较联合γ氨基丁酸受体激动剂，可以更明显改善其主观睡眠质量、减少谵妄缩短住院时间。

一项随机、双盲、安慰剂对照研究显示，轻中度卒中早期患者应用光照疗法（早晨8～9点采用白光10000Lx，持续光照30min）可以显著改善日间嗜睡、疲劳、抑郁和生活质量。另一项针对卒中后抑郁患者的RCT发现，与单一药物治疗（应用草酸艾司西酞普兰）相比，光照疗法联合药物治疗对患者的PSQI评分及抑郁评分改善更明显。

一项针灸治疗卒中后失眠的meta分析结果显示，与单用口服药物相比，针刺或针刺联合口服药物可提高患者睡眠质量，降低不良反应。另一项针对缺血性卒中失眠患者的随机、盲法、对照研究结果显示，从治疗第2周开始，针灸治疗组睡眠质量改善明显优于假刺激治疗组；治疗4周后，针灸治疗组的PSQI、总睡眠时间、卒中特异性生活质量评分、焦虑、抑郁等评分改善明显；不良反应程度轻，两组间差异无统计学意义。

一项meta分析评估了传统东亚草药治疗卒中后失眠的有效性和安全性，结果显示两组患者睡眠质量均明显改善，且传统东亚草药比精神类药物更加安全。一项RCT对比配方中成药、佐匹克隆及安慰剂对卒中后失眠的有效性和安全性，结果显示配方中成药组的有效率与佐匹克隆组相当，且明显高于安慰剂组，但配方中成药组不良反应更少。另外，有研究显示中成药百乐眠胶囊对急性卒中失眠患者有一定疗效，其可能通过调控脑内神经递质水平改善老年卒中患者的睡眠质量。

一项纳入7项RCT，包含485例患者的meta分析显示，经颅磁刺激可以改善卒中失眠患者的睡眠质量且安全性较好。个体化护理对卒中相关失眠也有改善作用，其治疗措施包括心理安慰、睡前肌肉放松、听轻音乐、舒适的睡眠环境、减少夜间各种医疗护理操作、及时处理影响患者睡眠的各种情况等。此外，正念疗法及虚拟现实技术也可能有助于改善卒中失眠患者的睡眠质量。