霍峻峰主任：拥抱“微创技术3.0时代”--基于“Burr Hole+双镜联合”技术的颅内多发海绵状血管瘤切除一例

今天为大家分享的是，由上海冬雷脑科医院神经外科霍峻峰主任带来的：拥抱“微创技术3.0时代”：基于“Burr Hole+双镜联合”技术的颅内多发海绵状血管瘤切除一例，欢迎阅读、分享！

一般资料

患者，女，62岁

主诉：硬膜下血肿清除术后2个月，视觉异常1个月。

现病史：患者2个月前无诱因出现头疼头晕恶心，继而意识丧失等症状，急诊入当地医院检查CT发现“右侧额颞叶硬膜下血肿”，紧急在该院行“右侧额颞开颅-硬膜下血肿清除术”。术后恢复良好，检查磁共振发现颅内多发占位病变。1个月前再次出现头痛症状，合并双眼成像畸形，视物模糊症状。家人为求彻底治疗来我院，门诊以“1. 右侧硬膜下血肿术后；2. 颅内多发占位”为诊断收入我科。

既往史：既往高血压病史。

家族史：否认家族遗传病史。

查体：行走不稳，视觉成像畸形，视野缺损。

术前检查

2.1术前实验室检查：未见异常；

2.2肺部CT、腹部B超、心电图等未见异常；

2.3术前影像：

磁共振T1

磁共振T2

磁敏感提示：颅内三处病灶（蓝/黄/白三箭头）

术前诊断

右侧额叶、颞枕叶、枕叶（舌回）海绵状血管瘤

治疗计划

入路选择：Burr hole技术-经三处病灶投影入路

手术路径示意图

手术策略

1. 采用仰卧和头部旋转等体位，提前导航标记占位体表投影；

2. 额部“病灶”位于首次手术骨窗缘附近，尽量利用原切口，避免新的头皮损伤；

3. 颞枕部病灶涉及视辐射，尽量切除核心病灶即可，避免过多伤害；

4. 枕部（舌回）病灶略深，必要时术中导航设备。

术中导航

仰卧位定位

仰侧卧位-头部左旋定位

切除颞枕叶CM病灶后，侧脑室房部内镜下图片

切除颞枕叶CM病灶后，侧脑室房部-颞角部位内镜下图片

切除颞枕叶CM病灶后，颞叶后部塌陷后，硬膜下腔的内镜下图片

颞枕叶病灶切除完毕后，开颅骨孔的内镜照片

枕叶病灶切除前的体位摆放（非该患者，仅为示意）

枕叶病灶在自制通道内的内镜图片

枕叶病灶在自制通道内的内镜图片（抵近观察）

枕叶病灶切除后瘤床的内镜图片

术后影像

术后第一天CT

结果

1. 患者对手术耐受良好；

2. 术后MRI证实血病灶切除干净；

3. 无神经功能损伤表现；原有视野缺损症状缓解；

4. 患者术后第1天下床行走，且较术前行走稳健，5日后出院。

术后病理

海绵状血管瘤

探讨

该病例病灶位于右侧额叶、右侧颞枕叶和右侧枕叶三个位置，按照传统开颅手术理念，是否一次性解决三处海绵状血管瘤，必然会让大部分医生心存疑虑，因为手术无非是“颅骨开瓣/脑压板牵开脑组织/切除病灶”这种套餐动作，抑或“锁孔+管状通道”下的上述动作，但这种手术方式均会导致“开口过多、脑暴露过多、脑伤害过多、患者一次吃不消、感染概率较大”等等一系列担忧。

而由于“Burr hole超微创”技术的“开口小、骨窗小、脑暴露小、脑牵拉小”这些优势，就十分恰当的可以放心使用在该种病患，换句话说，骨孔技术的优势在这种病人的身上得到了空前的放大。

而内镜在该手术中依然是再次起到了观察镜的作用，利用鱼眼效应将病灶周围重要解剖结构进行局部放大，展现出显微镜直视下的那些“死角”区域，使主刀医生对该区域的解剖关系进行总览，做到胸有成竹。

Burr hole技术对于皮肤、肌肉、颅骨、脑组织的创伤极小，是目前存世的最微创开颅方式，具有极大的社会效益。同时我们发现邸虓教授当年发明的“可伸缩简易管状牵开器”特别适用于Burr hole技术，二者可谓是天作之合。但由于该管状牵开器极其狭窄，内镜置入兼顾操作困难极大，因此位于深部的精细操作我们还是建议采取显微镜下双手联合操作为主，这样主刀双手操控稳度高、安全系数高、也不存在内镜的后方盲区问题。而内镜主要用以观察结构、采集术中影像、检验肿瘤残存等任务。

感想

笔者认为，微创手术一路走来，经过了三个阶段的发展。

由于传统手术需要开一条较大范围的切口，如当年的胆囊切除术需要在肋下切口20公分，这种大范围的切口除了引发切口感染，腹腔感染等并发症，同时会留下很明显的刀疤，严重影响患者后续生活质量。于是一些医生提出微创概念，即缩短肋缘下切口长度来切除胆囊，这便是微创手术1.0时代。

但是由于操作空间狭窄，光线照明不足等原因，1.0时代的微创操作带来了很多弊端，比如内部脏器的副损伤越来越多，病灶切除不彻底等等，这就是所谓的“外微创，内大创”。所以，“微创手术2.0时代”随之而来，2.0的观念是注重手术核心区域的微创，以减少内部脏器组织损伤为主，认为只有内部病灶切除彻底，结合副损伤最小，才是真正的微创。可是，这看似找到了微创的真谛，却忽略了切口和骨窗等层面的微创诉求，忽视了患者对全面微创的渴望，有意无意导致了外科医生对于微创手术进一步探究的懈怠思想。

所以“微创3.0时代”必须直面问题，解决问题，把“内外皆微创”作为新时代微创理念的核心要素加以推广，努力研究和拓展新型手术技术，利用好最新最前沿的医疗科技产品，把“全程微创”贯彻在临床实践当中，只有做到全程微创，才能最大程度的满足患者的就医诉求。

专家简介

霍峻峰副主任医师

上海冬雷脑科医院

师从国内著名神外专家游潮教授、刘献志教授和孙炜教授

中国抗癌协会神经肿瘤协会委员

中国抗癌协会胶质瘤专业委员会委员

中国老年学和老年医学学会转化医学分会委员

中国非公立医疗机构脊柱脊髓委员会委员

上海市社会医疗机构协会肿瘤分会委员

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