病例简介
患者基本信息：女，65岁。主诉：突发头痛9小时。
现病史：2022-9-8晨起无诱因下出现头痛头晕，伴恶心呕吐，胃内容物。
既往史：既往无特殊疾病史。
查体：精神萎靡，自主睁眼，问答切题，遵嘱运动，双瞳3mm，光反射灵敏，四肢肌力4级，肌张力正常，脑膜刺激征阳性，颏下3横指。
入院检查： 外院CT提示右侧桥臂区血肿，脑室系统及蛛网膜下腔积血；DSA提示右侧小脑动静脉畸形。
外院CT
外院DSA：右侧AICA和右侧PICA供血，畸形巢位于桥小脑角，单一引流静脉汇入乙状窦。
诊断：右侧桥臂区动静脉畸形破裂伴蛛网膜下腔出血。
术前准备
术前讨论
开颅手术：开颅手术入路时暴露顺序：引流静脉-畸形巢-供血动脉。
介入栓塞：创伤小，多入路模式治愈性栓塞。
介入策略：结合畸形构筑特点，决定动静脉联合入路栓塞。
手术策略【Step 1】：经AICA栓塞供血动脉，术中脑电、诱发电位监测
手术策略【Step 2】：经静脉入路栓塞。
准备器械耗材
· 术中全程脑电检测
· 导引导管
· Traxcess导丝
· Apollo（3.0）
· Echelon
· 无水酒精、Onyx胶、弹簧圈
· Gateway球囊
治疗过程
前循环造影
Step1-动脉入路
左侧椎动脉优势
【密切监测脑电】：超选AICA过弯不理想，离畸形巢较远，先行WADA试验，并持续监测脑电
【无水酒精】：随后将无水酒精用造影剂稀释成75%、推注4ml
【胶注入】：其后逐渐注入Onyx胶，返胶后撤回导管
10分钟后造影
对比，主要是AICA供血动脉和少部分畸形巢
双侧股动脉穿刺-右侧椎动脉造影
Step2-静脉入路
Apollo在超选过程中往横窦方向成袢突起。球囊辅助？
Gateway球囊动脉端临时封堵；静脉端制作“高压锅”
右椎动脉造影
术前/后造影
术前左椎动脉造影
术后左椎动脉造影
术前/术后脑电图
术前/后对比
术前术后对比——术后脑干听觉诱发电位无明显变化，均正常
术后及随访情况
术后情况
术后检查：复查头颅CT无新增出血和明显梗塞灶。
围手术期管理：控制血压、预防血管痉挛等对症处理。
出院情况：无不适主诉，神清、问答切题、遵嘱运动，双侧瞳孔3mm，光反灵敏，四肢肌力肌张力未见异常。
半年随访
临床随访：右侧小脑动静脉畸形栓塞术后，mRS 0分。
神经查体：神志清楚，问答切题，遵嘱运动，四肢肌力肌张力正常。
半年后复查造影-右侧椎动脉造影
左侧椎动脉造影
术者体会
1. 脑电监测下动静脉入路联合治疗AVM 安全有效；
2. 无水酒精栓塞剂适用于畸形团相对弥散、Onyx胶不易弥散、微导管头端到位差等情况。
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