本文来源于公众号：神经内科及重症医学文献学习

表现–评估时，PFO相关脑卒中具有以下表现：

房颤筛查应包括12导联心电图检查和24小时心脏监测(动态或遥测)。对于40岁以上有隐源性缺血性脑卒中或隐源性短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack, TIA)的成人患者，如果12导联心电图检查和24小时监测未检测到房颤，则应接受长时动态监测。

经胸壁超声心动图(transthoracic echocardiography, TTE)和经食管超声心动图(transesophageal echocardiography, TEE)检查不仅能够识别和分类PFO，还能够识别相关结构异常，包括房间隔膨出瘤(atrial septal aneurysm, ASA)和其他潜在栓塞来源，如高危瓣膜病变(如二尖瓣狭窄)、心脏肿瘤(如黏液瘤)、心内血栓、弹性纤维瘤和其他瓣膜赘生物。

 • 不存在伴动脉血栓形成事件高风险的高凝状态，如抗磷脂综合征。

检测PFO相关右向左分流的方法包括：TTE、TEE和经颅多普勒超声(transcranial Doppler, TCD)，并结合振荡生理盐水造影(“气泡检查”)。在这些方法中，TCD无法确定心内分流或相关结构异常(如ASA)，通常只有TEE能够显示分流的类型(如PFO、ASD)、部位和大小。

虽然心脏CT和心血管磁共振(cardiovascular magnetic resonance, CMR)显像检查已用于识别PFO，但它们的敏感性不如TEE。

TTE或TEE

这两项检查需要在静息时、做Valsalva动作时和咳嗽时静脉注射振荡生理盐水造影剂；如果在右心房充满气泡的3个心动周期内左心出现了微泡(通常至少为3个)，则为阳性。可能需要多次注射振荡生理盐水造影剂并进行激发动作，以提高识别经PFO分流的敏感性。有时通过彩色多普勒也可以观察到通过PFO的间歇性血流。

TTE往往用作初始检查，因其比TEE耐受性更好，也比TEE或TCD更普及。此外TTE(使用微泡超声增强剂)可更好地评估左心室血栓(尤其是心尖部)，对于可能有缺血性心脏病或心肌病的患者，这是重要的评估项目。另外与TEE相比，TTE更能方便某些患者做出Valsalva动作和咳嗽，原因是TEE期间镇静和/或不适带来的影响。因此，有时TTE对PFO分流检测的敏感性可能高于TEE。

然而TEE是检测PFO的参考标准，敏感性通常高于TTE，并能更好地显示解剖特征。因此，适合进行PFO封堵术的患者(即年龄≤60岁，存在有栓塞表现的脑卒中或TIA，全面评估后除PFO外没有明显脑卒中或TIA来源)应接受TEE作为初始检查，或作为TTE或TCD的后续检查，即使先前的TTE结果为阴性或不能诊断PFO。

对于不适合PFO封堵术的患者，仍可能需要进行后续TEE以确定脑卒中病因，但不需要以TEE评估PFO。注意所有适合行PFO封堵术的患者都应通过TEE行术前影像学检查，包括TTE或TCD检测到PFO特征的患者。

TCD

TCD是通过颞骨窗使超声波作用于大脑中动脉，在静息时、做Valsalva动作时和咳嗽时静脉注射振荡生理盐水造影剂；如果在大脑中动脉检测到气泡，则为右向左分流阳性。在识别右向左分流方面，该法至少具备与TEE一样的敏感性；与TEE相比，TCD还具有无创和相对易于在床旁操作的优点。然而，TCD不能确定分流的位置(可能是心内或心外)，不能识别ASA，也不能排除其他心源性栓塞来源。因此，TCD结果阳性时，会进行影像学检查(通常为TEE)以确定分流位置。

卵圆孔未闭分流大小

PASCAL风险分类系统中包括了PFO的大小。PFO的大小通常可从右向左分流程度(采用手振生理盐水对比剂的超声心动图检测)来推断，依据为右心房显影后3个心动周期内，左心房单帧图像上自发或激发性(Valsalva动作)试验后出现的微泡数量。

在下文的PASCAL分类中，PFO尺寸分为小或大。我们使用以下分类(根据下文讨论的meta分析中6项随机试验中4项的阈值)：

一些试验将分流大小分为小、中和大。一项小型研究根据患者死前彩色多普勒TEE上射流束的大小和TEE造影上的微泡数量来测量PFO，所得结果与尸检结果相当一致；尸检时PFO>10mm的患者分流量较大，TEE造影上微泡数>25个。

对于存在栓塞性脑卒中区域、PFO且无其他脑卒中原因的患者，中至高危PFO的相关特征包括可增加右向左分流的因素(如PFO较大、慢性右心房高压或脑卒中发生时进行Valsalva动作)，以及缺血性脑卒中发生前合并肺栓塞或DVT。在评估PFO风险时个体患者特征(年龄和血管危险因素)也很重要。

房间隔膨出瘤

ASA的定义如下：卵圆窝区域存在赘生性、活动性房间隔组织，其在心脏呼吸周期中，相位偏移(膨出)至少10-15mm，进入左心房或右心房，最常由TEE检出(TTE检测敏感性较低)。尽管研究结果并不一致，但PFO合并ASA时，脑卒中的风险很可能增加。

血栓骑跨 

血栓陷入PFO的情况极为罕见，但该发现证实了反常栓子通过极高危PFO运送，有时需要手术取出血凝块及修复PFO。

排查静脉血栓栓塞 

对于有PFO相关栓塞性梗死且没有其他明显脑卒中来源的患者，建议就DVT进行标准评估(D-二聚体水平和/或下肢超声检查)；通常不需要CT或MRI静脉造影等其他检查。

识别出DVT或其他静脉血栓栓塞证据有助于支持反常栓塞的临床推断，对治疗也有重要意义(包括识别抗凝指征，而抗凝治疗会影响对PFO装置封堵术的需求及其手术时机)。评估最好在脑卒中发作的2-3日内完成，在脑卒中相关制动导致静脉血栓形成之前。

有研究使用X线静脉造影或磁共振静脉造影检查有缺血性脑部事件或其他疑似栓塞性事件的患者，发现的近端下肢或骨盆DVT发生率有所不同(10%-22%)。在证实DVT的患者中，大多数无静脉血栓形成的症状或体征。

存在PFO相关栓塞性梗死且无其他明显脑卒中原因的患者中，近端DVT发生率较低有几种可能的解释：

高凝状态评估

考虑封堵PFO的脑卒中患者需行血液学检查排除高凝状态(例如，抗磷脂综合征和高同型半胱氨酸血症)。

表2 反常性栓塞风险量表（RoPE评分）

PASCAL分类

对于存在栓塞性梗死区域且无其他缺血性脑卒中重要原因的患者，PASCAL分类系统可估计脑卒中与PFO相关的可能性。该分类基于RoPE评分并结合了解剖和临床因素，包括分流大小、是否存在ASA和/或静脉血栓栓塞，其将PFO引起脑卒中的可能性分为不太可能、可能、很可能、极其可能或确定。

鉴于PFO在一般人群中高发而PFO相关的脑卒中风险低，对于有栓塞影像学表现且全面评估后未见其他明显脑卒中机制的缺血性脑卒中患者，其PFO与脑卒中的因果关系始终有一定程度的不确定性。有可能PFO只是一个“无辜的旁观者”，另一种机制才是造成脑卒中的原因，这一观点特别适用于年龄较大患者和已知有脑卒中危险因素的患者(例如，高血压、高胆固醇血症、吸烟)。在较年轻且无其他明显脑卒中病因的患者中可推测出最佳因果关系，尤其是患者存在深静脉血栓形成(deep venous thrombosis, DVT)时(DVT可能是反常栓子的来源)。

治疗PFO相关脑卒中的管理，包括选择适合PFO封堵术的患者，参见流程图和其他专题。(流程图 1)

流程图 PFO合并栓塞性缺血性脑卒中无其他病因的治疗方法