1、一般情况

患者，女，59岁，江西人，既往体健。

2、简要病史

头晕头痛4月余。

    患者4月余前外伤后出现头晕头痛，伴头顶肿块及双上肢乏力感，当地医院查CT提示“额顶部冠状缝周围颅骨内板卵圆形缺损影;额顶部皮下软组织水肿”，未予处理，症状逐渐改善。一星期前患者突发言语不能1次，伴口角右歪，半小时后恢复，我院MR示“左侧额叶异常信号:两侧额部颅板及邻近皮下占位”，建议手术，故拟“颅内占位性病变”收住。

3、体格检查

    T37.2℃，BP116/73mmHg，P74次/分，R20次/分，两肺呼吸音清，未闻及啰音。神志清，颈软、Kernig征(-)。眼睑无下垂，双侧瞳孔等圆等大，d=3mm，对光反射灵敏，无面瘫、面肌抽搐。肌张力双侧正常对称，腱反射不亢，双侧肌力5级。浅感觉、深感觉正常。双侧病理征阴性。额顶部中线处可见隆起，质地坚韧，活动度差，大小约5*6*1cm，与周围无明显边界，皮肤完整，无红肿破溃，无压痛。

4、特殊检查

2022-08-20MR:左侧额叶异常信号，建议增强:两侧额部颅板及邻近皮下占位，建议增强:右侧额叶少许缺血灶:老年脑。

2022-07-17CT：额顶部冠状缝周围颅骨内板卵圆形缺损影;额顶部皮下软组织水肿。

术前CT

5、主要诊治经过

    综合患者病史、症状及影像学检查，考虑脑膜瘤、不典型脑膜瘤及淋巴瘤可能，性质待病理明确。

    故取得患者知情同意后，我科于全麻下行“额部正中开颅肿瘤切除术+颅骨修补术“，手术过程顺利，术中见肿瘤位于前额部正中跨矢状窦，肿瘤系颅内外沟通性生长，颅骨外部分长入头皮内，大小约57*57*9mm，肿瘤色灰白，质地韧，无包膜，边界不清，血供一般。局部肿瘤穿透颅骨。颅骨内部之肿瘤主要位于左侧硬膜下方，大小约55*10*19mm，肿瘤向矢状窦壁侵犯，局部长入窦内，肿瘤与周围硬膜边界不清，肿瘤下方与额叶皮层粘连明显，无明显界限，周围水肿不明显。

6、术后影像学检查

术前                                          术后3月

术后第1天-CT

术后3个月-CT

病理学诊断

初步报告：

“颅内外沟通肿瘤外”、“颅内外沟通肿瘤内”考虑Rosai-Dorfman病，待免疫组化检测进一步明确。

补充报告：

结合组织学形态及免疫组化结果， “颅内外沟通肿瘤外”、“颅内外沟通肿瘤内”符合Rosai-Dorfman病。

血液科诊疗建议:

    该患者，体表淋巴结B超未见肿大淋巴结回声，游离轻链κ、游离轻链λ、游离轻链κ/λ比值、IgA、IgM、IgG、IgG4均正常，考虑为局灶性RDD，排除多系统累及，暂无需放化疗、靶向药物等特殊治疗，建议随访。目前患者于我院神经外科、血液科定期随访中。

讨论

    罗道病（Rosai-Dorfman病）（RDD）,这是一种以慢性淋巴结炎为主要表现，同时伴有多巨噬细胞和窦组织细胞增生的疾病。1965年由法国病理学家Pierre Paul Louis Lucien Destombs首先描述。中枢系统发病约占罗道病总数的5%，男女比约1.8:1。RDD是一种罕见的疾病，患病率为1：20万，在美国每年预计有100个新病例。它多见于儿童和年轻人(平均年龄20.6岁），尽管也存在74岁相关报道。

特点：

1.本病属于良性疾病，病程长，为病因不明的自限性疾病，少数患者预后不佳。2.其主要临床表现为广泛性、持续性颈部淋巴结肿大，伴低热、白细胞计数升高和高丙种球蛋白血症。

颅内症状常与病变发生部位、大小相关，以压迫症状为主。包括发热、头晕、头痛、癫痫和压迫引起的神经功能障碍，病变体积较大的患者可出现颅高压表现（头痛、喷射性呕吐、视神经乳头水肿）。

病因：

病因暂不明确。1.可能与病毒感染（EB病毒、疱疹病毒）有关。2.可能与机体的细胞免疫缺陷有关。在最近的研究中发现，具有RDD特征的患者存在NRAS、KRAS、MAP2K1和ARAF突变。

诊断：

1.病理诊断（金标准）：

    1） 可见大量淋巴细胞及组织细胞；

    2)伸入运动：一个大组织细胞吞噬几个小淋巴细胞

    3)“明暗相间“不规则分布

    4)S-100、CD68阳性

    5)EMA、vimentin阴性

2.实验室检查

1） 血沉升高；2）球蛋白升高；3）血液白细胞增多，脑脊液淋巴细胞增多

3.影像学表现

    1） CT表现为等密度或高密度；

    2）MR成像上，肿块在T1上多为低信号至等信号，而在T2上信号强度很低。

    3）增强MR表现为肿块以硬脑膜为基底，均匀增强。

    4）常有瘤周水肿和硬脑膜尾征。

鉴别诊断：

    1.脑膜瘤：脑膜瘤起源于蛛网膜细胞或蛛网膜帽状细胞，常发于中老年，女性好发，形态上多呈半圆或椭圆型隆起的颅内脑外病变，典型MRI影像表现为在T1WI及T2WI等信号，但脑膜瘤病理亚型较多，依据其组织成分不同T2WI信号可有改变，如肿瘤内纤维成分及钙化较多，肿瘤可表现为T1WI及T2WI低信号，需要与RDD鉴别；良性脑膜瘤边缘光整，且因与脑实质间脑脊液间隙的存在，通常与脑实质分界较清晰，无软脑膜受累，与部分RDD邻近脑实质侧呈“毛刺样”改变不同；

    2.脑膜淋巴瘤：继发性中枢神经系统淋巴瘤常累及脑膜，呈T1WI等或稍低信号、T2WI等信号且信号均匀，DWI多呈高信号，钙化、出血少见，增强扫描后肿瘤整体均匀强化，有文献报道强化后病灶内部可见细线样“放射状”改变，这种特异的强化方式有助于与RDD鉴别；

    3.特发性肥厚型硬脑膜炎：是一种以硬脑膜增厚、炎性纤维化为特征的疾病，原因不明，发病率较低，好发于中老年人，MR平扫表现为硬脑膜局灶性或弥漫性不均匀增厚，病灶多呈T1WI等低信号、T2WI低信号，T2WI上低信号主要与硬脑膜纤维化有关，增强扫描呈明显强化，部分病灶中心可见线样无强化，两侧强化，呈“轨道征”，有鉴别意义。

治疗：

    目前对RDD的治疗仍以保守观察为主，原则是对于不影响重要脏器功能或对患者生存质量无重大影响者，以保守治疗为主，定期随访，20%-50%的结节或皮肤RDD患者自发缓解的可能。对单发、局限性病灶( 如皮肤) 的无症状患者可随访观察，有症状患者可手术切除后随访观察，若复发可再次手术并药物治疗或辅助化疗。对于广泛多发病灶，可给予药物治疗加放疗或其他辅助治疗。

1.手术治疗RDD指征：

1） RDD的手术通常仅限于活检。

2） 对于单一部位的疾病，如皮肤RDD患者单纯切除的效果较好，对于上呼吸道阻塞、脊髓压迫或引起终末器官损害的大病变，则可能需要进行减瘤手术。

3） 对侵犯中枢系统，出现肢体活动受限，引发疼痛或脊髓压迫、累及重要脏器引起功能障碍者，首选手术治疗，因为其效果显著，预后良好。但由于手术治疗存在损伤和并发症，故无重要器官累及或未形成巨大肿块的RDD患者可选择其他治疗

2.皮质类固醇:

    皮质类固醇有助于缩小反应性增大的淋巴结和减轻症状。典型代表药物是泼尼松和地塞米松，但剂量和持续时间尚未统一。对累及眼眶、中枢神经系统和骨骼的RDD，泼尼松( 40-70 mg /d) 完全或部分产生反应; 相比其他免疫疾病(如结节病) ，RDD患者使用泼尼松的治疗剂量通常更高(＞ 0.5 mg /( kg·d) ］。地塞米松( 8-20 mg /d) 对累及中枢神经系统的RDD和肺门淋巴结肿大患者有效，也可在治疗过程中逐渐增加剂量，观察到最佳效果后再逐渐减量。

3.西罗莫司:

    研究发现，RDD中哺乳动物雷帕霉素靶点失调，西罗莫司对皮质类固醇产生耐药性的RDD患者和复发性自身免疫性血细胞减少症的儿童治疗有效，成人用药推荐 2.5 mg/d 持续18个月，然后逐渐减量并维持至少6个月，可有效防止复发，但对自身免疫相关RDD的治疗，尚需进一步研究。

4.化疗：

    对难治复发性RDD患者可行化疗治疗，也可用于危及生命的弥散型RDD初始治疗，联合使用低剂量甲氨蝶呤和6-巯基嘌呤对少数患者有效。治疗难治复发性RDD的有效联合用药方案有长春新碱、甲氨蝶呤和6-硫鸟嘌呤; 长春新碱、泼尼松、甲氨蝶呤和6-硫鸟嘌呤或长春瑞滨、甲氨蝶呤3种方案。阿糖胞苷、泼尼松、长春新碱联合对复发性淋巴结型RDD有效，淋巴结肿大消退后可改为甲氨蝶呤(20 mg/d) 、6-巯基嘌呤(50 mg/d) 维持治疗。此外，硫唑嘌呤和α-干扰素可对RDD患者长期有效。化疗可引起骨髓抑制和感染，故应慎用。

5.免疫调节治疗：

    低剂量沙利度胺(100 mg/d)对难治性皮肤RDD有效。肿瘤坏死因子-α 抑制剂沙利度胺和来那度胺在RDD中显示出良好的治疗效果，来那度胺的神经毒性和皮肤不良反应(如皮疹)较沙利度胺轻，但骨髓抑制较强。

6.放疗：

    放疗对RDD有一定的疗效，尤其是缓解颈淋巴结肿大致气道阻塞的RDD患者局部症状的首选治疗。放疗可用于其他治疗禁忌或经手术切除后复发的孤立性病灶。目前，未建立标准的RDD放疗剂量，多采用 30～50 Gy。

预后：

    RDD具有交替的缓解期和再激活期，且可能持续数年，故RDD的治疗需要长期随访，密切监测病情变化，积极评估预后。

参考文献：

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2.刘 祥，何秋敏，许 彪.Rosai-Dorfman病诊治的研究进展.医学综述.  : 1006-2084( 2019) 11-2190-06

3.Wang. Y, Gao. X ,Tang. W. Rosai-Dorfman disease isolated to the central nervous system: a report of six cases. Neuropathology. 10.1111/j.1440-1789.2009.01045.x

4.Theeler, B. J.Keylock, J. B.Yoest, S. M.Teaching NeuroImage: isolated intracranial Rosai-Dorfman disease mimicking a meningioma.Neurology. 10.1212/01.wnl.0000306699.54311.2c

5.McClain, K. L. Bigenwald, C. Collin, M. Histiocytic disorders. Nat Rev Dis Primers.10.1038/s41572-021-00307-9

6.Nalini, A. Jitender, S. Anantaram, G. Rosai Dorfman disease: case with extensive dural involvement and cerebrospinal fluid pleocytosis. J Neurol Sci. 10.1016/j.jns.

图文：朱潇弘、黄胜威

审校：张 宇

终审：苏志鹏

编辑：张伟忠