孟庆虎副主任医师：肢体抖动型短暂性脑缺血发作两例治疗体会

今天为大家分享的是，由山东大学第二医院孟庆虎副主任医师带来的：肢体抖动型短暂性脑缺血发作两例治疗体会，欢迎阅读、分享！

病例一

患者女，68岁，因“发作性右侧肢体无力、抖动3年”入院。患者近3年无明显原因出现右侧肢体无力、不自主抖动，数日发作一次，每次数分钟。入院半月前症状加重，每日发作2次，每次持续4-5分钟。多于久坐及劳累后发作。偶有头痛，表现为枕部胀痛。入院后仍间断发作，伴右侧肢体麻木。

术前T2 Flair显示左侧内分水岭区脑梗塞，CTA显示左侧颈内动脉起始部重度狭窄，ASL显示左侧大脑半球血供差。

由于患者发作非常规律，行视频脑电显示：轻度异常脑电图（左颞阵发慢波）。排除癫痫发作。

行左侧颈动脉内膜剥脱术。术后CTA显示左侧颈内动脉起始部狭窄解除，血管腔恢复通畅。术后MRI弥散显示无新发脑梗塞。ASL（PLD=1.5s）显示左侧高灌注，复查恢复正常。患者无高灌注相关症状，术后原有肢体抖动症状消失。

二、肢体抖动型短暂性脑缺血发作：

肢体抖动型短暂性脑缺血发作（limb-shaking transient ischaemic attacks，limb-shaking TIAs）是短暂性脑缺血发作（TIA）的一种少见类型，通常在颈内动脉的严重狭窄或者闭塞的情况下发生，表现为肢体不自主运动，持续数秒或数分钟，运动、站立、过度换气等可以诱发，可伴有肢体麻木。一般认为此类患者后续脑梗塞风险较高。

其发病机制主要有三种学说：（1）低灌注学说。认为脑供血不足，导致脑皮质下脱抑制，出现肢体短暂抖动；（2）丘脑底核缺血：由于颅内血管病变导致基底节区，尤其是丘脑底核缺血，导致不自主抖动；（3）动脉微栓塞：微栓子堵塞脑血管导致。

虽然肢体抖动型TIA的临床表现刻板、重复，但其与癫痫发作的显著区别是，由于低灌注的存在，视频脑电图（VEEG）检查可有局灶性或弥漫性慢波，但并非痫性放电。

病例1患者具有以上所述的典型特点：单侧肢体、反复刻板发作、发作时间短、常有诱因、可伴有肢体无力、因对侧颈内动脉狭窄导致对侧大脑半球血供差、脑电图显示慢波，并且CEA术后发作消失。该患者的临床表现支持低灌注、脑缺血的病因假说。

文献报道的病例中，一例烟雾病患者，主动过度换气将导致左侧手臂和手出现不自主颤抖tremble或摇摆shake，随后言语障碍、意识障碍；进行脑血流重建术后症状消失^[1]。另有一例左侧颈内动脉闭塞患者，表现为右侧上肢反复发作的运动、无力及高频不规律的震颤，在进行颅外-颅内搭桥后症状消失；随后患者发现，用手按压桥血管颞浅动脉，20秒后就会出现肢体抖动，手松开20秒后症状消失^[2]。

结合文献中的病例和我们的病例，有理由认为“脑低灌注”是肢体抖动型TIA的发病原因。

同时我们回顾一下短暂性脑缺血发作的定义。一般教材上，TIA定义为由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损，临床症状一般不超过1小时，最长不超过24小时，且无责任病灶的证据。但是肢体抖动型TIA与常见的TIA类型不同，属于肢体不可控制的过度运动，并不是“神经功能缺损”。2009年，美国心脏协会和美国卒中协会（AHA/ASA）提出TIA的概念是：a transient episode of neurological dysfunction caused by focal brain, spinal cord, or retinal ischemia, without acute infarction，即由局灶性脑、脊髓、视网膜的缺血导致的短暂的神经功能障碍，没有急性脑梗塞。其中用dysfunction（功能障碍）一词，比“功能缺损”应该更合适。^[3]

三、目前发病机制的研究结果：

近年来广泛应用CT灌注成像(CT perfusion imaging，CTP)、单光子发射计算机断层扫描(single photon emission computed tomography，SPECT)技术、氙-CT(Xe-CT)扫描技术、正电子发射计算机断层显像(positron emission tomography，PET)技术检查，显示肢体抖动型TIA患者存在患肢对侧额叶背外侧皮质和颞叶低灌注。

一项功能性近红外光谱(functional near infrared spectroscopy，fNIRS)研究，可以无创监测大脑皮层的氧合血红蛋白(oxygen hemoglobin,HbO₂)、脱氧血红蛋白（deoxyhemoglobin，HbR）和总血红蛋白(total hemoglobin，HbT）。研究了一例脑血管狭窄患者，在站立、血压下降10分钟后，出现右前臂和手震颤，检查发现前额叶背外侧皮层和运动区逐渐出现脑灌注不足（总血红蛋白减少）和缺氧（脱氧血红蛋白增加）。从而认为发病区域是前额叶背外侧皮层和运动区。但是该研究只能覆盖脑皮层，无法显示基底节等深处部位的灌注情况。^[4]

另一项研究中，烟雾病患者进行10分钟的过度换气，随即引起左臂和手以2到4赫兹的频率不规则地颤抖tremble或摇摆shake，随后语言能力下降、意识丧失。首先用SPECT显示脑灌注基线水平；然后应用乙酰唑胺处理后，发现没有变化，说明脑血管已经处于扩张状态；再进行过度换气，发现右额颞叶血流减少，同时基底节没有变化。据此认为对侧大脑半球背外侧额叶皮层是导致肢体抖动的解剖定位，而与基底节区无关。^[1]在对该患者进行脑硬膜动脉血管融通术后，12个月随访中未再出现类似发作。

病例二

患者女，52岁，发作性言语不清、左侧肢体活动不灵1月；此后服用阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀；2天前发热后出现左侧肢体发作性抖动，伴左手无力，2-3分钟后好转，后反复发作，每日发作4-5次；半天前出现左手无力加重来院。

T2 Flair显示右侧内分水岭区腔梗，弥散显示无新发梗塞灶；MRA及DSA显示右侧颈内动脉闭塞、左侧大脑中动脉闭塞；ASL（PLD=1.5s）显示右侧大脑半球血供更差。

行右侧颞浅动脉-大脑中动脉搭桥+硬膜翻转术。术后患者口服阿司匹林及阿托伐他汀，随访2月，患者共出现两次肢体抖动型TIA发作。

术后6天行ASL检查，发现右侧额叶前部可见新增桥血管的供血区域。

结合文献证据和我们的病例：

颈动脉狭窄，CEA术后，抖动消失----说明全脑缺血改善可治愈肢体抖动型TIA；

血压下降诱发抖动，前额叶背外侧皮层和运动区氧合血红蛋白减少----说明前额叶背外侧皮层和运动区与肢体抖动型TIA发病相关；

过度换气引起抖动，SPECT显示背外侧额叶皮层血流减少----说明背外侧额叶皮层与肢体抖动型TIA发病相关；

我们的病例，搭桥以后额叶前部血流增多，发作明显减少----是不是能从反方向说明，前额叶是肢体抖动型TIA的发病区域？

五、前额叶与肢体抖动型TIA发病机制的推测：

图中所示额上回后部区域，为辅助运动区(supplementary motor area，SMA)，该区域由Penfield等于1951年提出。由于大脑皮层及皮层下结构神经联系的结构以及电生理结果的复杂性，其功能有多种说法。2022年一篇文章提出，其主要有两个功能：（1）确定初级运动皮层（中央前回）较低层级执行运动序列的特定顺序；（2）可能与大脑的负运动网络有关，该运动网络似乎负责在执行过程中抑制运动动作^[5]。其中第二个功能可能与我们的肢体抖动型TIA相关。即该区域的功能是对肢体运动起抑制作用，在缺血状态下失能，肢体出现不自主抖动；在CEA或搭桥术后，该区域血供改善、功能恢复，肢体抖动型TIA消失。

以上，为囿于临床经验及基础知识，对肢体抖动型TIA进行的简单分析总结，有待指教更正。

引

用

文

献

[1]. Kim H. Y., Chung C. S., Lee J., Han D. H., Lee K. H. Hyperventilation-induced limb shaking TIA in Moyamoya disease[J]. Neurology. 2003, 60(1): 137-139.

[2]. Rosenbaum S., Ovesen C., Futrell N., Krieger D. W. Inducible limb-shaking transitory ischemic attacks: a video-documented case report and review of the literature[J]. BMC Neurol. 2016, 16: 78.

[3]. Easton J. D., Saver J. L., Albers G. W., Alberts M. J., Chaturvedi S., Feldmann E., Hatsukami T. S., Higashida R. T., Johnston S. C., Kidwell C. S., Lutsep H. L., Miller E., Sacco R. L., American Heart Association, American Stroke Association Stroke Council, Council on Cardiovascular Surgery, Anesthesia, Council on Cardiovascular Radiology, Intervention, Council on Cardiovascular Nursing, Interdisciplinary Council on Peripheral Vascular Disease. Definition and evaluation of transient ischemic attack: a scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council; Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia; Council on Cardiovascular Radiology and Intervention; Council on Cardiovascular Nursing; and the Interdisciplinary Council on Peripheral Vascular Disease. The American Academy of Neurology affirms the value of this statement as an educational tool for neurologists[J]. Stroke. 2009, 40(6): 2276-2293.

[4]. Kassab A., Tremblay J., Poppe A. Y., Letourneau-Guillon L., Gallagher A., Nguyen D. K. Cerebral hemodynamic changes during limb-shaking TIA: A near-infrared spectroscopy study[J]. Neurology. 2016, 86(12): 1166-1168.

[5]. Pinson H., Van Lerbeirghe J., Vanhauwaert D., Van Damme O., Hallaert G., Kalala J. P. The supplementary motor area syndrome: a neurosurgical review[J]. Neurosurg Rev. 2022, 45(1): 81-90.

作者简介

孟庆虎副主任医师

山东大学第二医院

山东大学第二医院副主任医师，西安交通大学七年制硕士，导师为师蔚教授；首都医科大学博士，导师为于春江教授

从事脑血管病工作多年，2008年接受北京三博脑科医院显微外科培训，2014年于北京宣武医院接受颈动脉内膜剥脱专项培训

国家卫生计生委脑卒中防治专家委员会缺血性卒中外科专业委员会委员

山东省医学会显微外科学分会第二届委员会委员

山东卫生人力资源管理协会医院感染管理专业委员会常务委员

山东省抗癌协会神经肿瘤分会首届青年委员会委员

山东省疼痛研究会第二届神经损伤专业委员会委员

专注于脑血管搭桥及颈动脉内膜剥脱治疗缺血性脑血管病

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