提示
前言
浙大二院神经外科脑血管病亚专科由张建民主任牵头组建，现由王林主任和祝向东主任具体负责脑血管外科，许璟主任和虞军主任具体负责脑血管（神经）介入。是科室的最主要亚专科之一。经过二十余年的发展，积累了丰富的经验，取得了丰硕成果。从406期开始第二轮系列报道科室脑血管病亚专业组的相关病例，与同道共享。
病史简介及诊治经过
高血压脑出血是神经外科常见的病种，其发病率较高，且病情进展迅速，给患者的生活带来了极大的困扰。此类疾病的治疗方式多样，其中微创手术疗法在临床上得到了广泛的应用。本期内容中，我们将为大家介绍两例高血压脑出血的微创手术病例，希望能为大家提供一些参考和借鉴。
病例1
患者，男性，60岁，因言语不能、右侧肢体无力2小时送至我院急诊，行头颅CT检查发现左侧基底节脑出血（图1）。既往高血压病史半年余，糖尿病病史4年，均不规律服药，平时血压、血糖控制情况不详。
入院查体：BP170/100mmHg，神志清，GCS=E4VTM6运动性失语，不能发声，但能示意；右侧上下肢肌力均为0级，病理征（+）。家属选择暂保守治疗，3小时后，患者意识反应下降明显，嗜睡，鼾声呼吸，复查头颅CT见血肿明显增大（图2）。紧急行左侧基底节血肿立体定向导航下血肿抽吸术，术后复查头颅CT示血肿清除满意（图3）。
术后10天患者出院康复治疗，出院时神志清楚，可说简单词语，右侧肢体肌力1级。
病例2
患者，男性，53岁，25天前在劳动时突发头痛，左侧肢体无力，当地医院头颅CT示右侧基底节出血（家属携带胶片就诊，影像学资料遗憾未留存）。患者发病时意识清除，左侧肢体肌力2级，保守治疗14天后精神逐渐变差，20天后嗜睡，对侧肢体肌力下降：左上肢肌力1级，左下肢肌力2级，动态观察头颅CT提示“血肿吸收，周围水肿明显，中线移位”（图4）。血凝块在脑内有吸收的过程，一般直径2cm左右的小血肿3周左右可完全吸收，较大的血肿则需4-6周的时间，头颅CT的影像上血块呈现高密度到等密度的变化，然而临床上也不乏遇到吸收缓慢的情况，随后的头颅磁共振检查证实了我们的判断（图5）：CT影像上被认为是“水肿”的区域，其实是未被吸收的液化血肿，并对脑组织产生占位效应，这一判断在随后的手术中得到了证实。
与家属沟通后，在发病28天时，我们进行了立体定向血肿抽吸手术（手术规划见图6），术中抽吸出“黑巧克力样液体”约40ml，并有少量血凝块，术后CT复查影像示血肿抽吸完全，中线移位情况改善（图7）。患者麻醉复苏后返病房，左侧肢体即可抬离病床，5天后出院康复治疗，出院时神清，对答切题，左上肢肌力远端3级，近端2级，左下肢肌力3级，康复治疗3周后，可自行行走，步态有异常，左上肢可举过头顶，左手可握较轻重量物体。
讨论
高血压脑出血是临床中常见的疾病，发病急，病情重，患者多就近送医，从基层医院到大的医疗中心每年均会接诊大量病人，加强对脑出血的认识和提高治疗水平有重要意义。下面从治疗方式和手术时机选择方面阐述一下临床工作中讨论激烈的话题。
治疗方式的选择
高血压脑出血的治疗方式选择主要取决于患者的病情严重程度、出血的位置和大小、患者的年龄和整体健康状况等因素。对于出血量较小、患者意识反应良好、神经功能障碍程度低的患者，无侵入创伤的保守治疗方式肯定是首选，治疗手段包括控制血压、控制颅内压、改善脑水肿等。外科手术目前主要有开颅血肿清除、立体定向或导航下微创血肿抽吸和内镜下血肿清除几种方式，有些学者的研究认为微创手术相较于传统开颅手术，死亡率、再出血率均较低，可以提高患者预后[1]，然而也有学者的研究结果认为，在改善患者神经功能方面，微创手术与传统手术几无差别[2]。甚至MISTIE III试验的结果表明微创治疗并不能改善365天时患者达到良好预后的比例，但微创手术方式是安全的[3]。神经外科医生根据病人的具体情况、自身所擅长的技术选择手术方式，均是合理的。微创血肿抽吸创伤最小、安全性高、手术时间短、血肿清除率可以得到保障，是我们最常采用的手术方式，有时我们也会在血肿抽吸后使用观察内镜确认血肿是否吸除完全、有无活动性出血（图8），或者采用内镜下清除血肿的手术方式（图9）。针对于幕上血肿，我们倾向于手术指征设置为：1.血肿相关的神经功能障碍，包括：运动性失语，肌力3级以下；2.血肿量超过15ml、内囊后肢受压明显；3.排除继发性出血因素，包括：动脉瘤、动静脉畸形等。
图8. 术后复查CT图像及拔除引流管后图像
图9. 内镜下清除血肿
手术时机的选择
高血压脑出血的手术时间窗是一个争论激烈的话题，我们特意提供了两个时间窗的手术病例，第一例病人是在发病后5-6小时完成的微创手术，鉴于病人病情进展快，意识下降迅速，此时紧急手术是必要的。但是对于颅内出血情况和意识状态稳定的病人，是否存在合适的手术时间窗呢？目前并无明确的答案，各项研究结果甚至互有矛盾。严格的随机对照试验STICH I显示与内科保守治疗比较，早期（24小时内）行开颅血肿清除术不能明显降低患者的死亡和/或残疾率[4]，STICH II试验显示对于自发性浅表脑出血患者，早期手术治疗（12小时内）没有增加患者死亡和残疾率，或许有微弱的生存优势[5]。产生这个结果的可能原因是开颅手术造成的损伤可能抵消了手术本身带来的收益，这也促进了微创治疗脑出血研究的进展。早期清除颅内血肿的一个持续关注点是手术是否安全，有些学者认为早期血肿不稳定状态下进行手术，对脑组织的医源性创伤增加、再出血发生率高，基于此类观点，MISTIE试验要求CT扫描结果显示血肿至少6小时未扩大再进行微创手术。同时也有学者的研究结果表明，不等待血肿稳定，超早期（6-8小时内）进行手术是安全的[6]。正在进行的ENRICH试验旨在评估早期（24小时内）微创手术的有效性、安全性和经济性，目前已经有了初步的预后改善阳性结果，期待后续正式结果的发表。我们在工作中，更多选择12小时以后的时间窗进行手术，此时血肿大多数情况下容易抽吸，不需要碎吸，且术中简单冲洗即可止血。
第二例病人是发病后28天完成的手术。对于此类病程已超过两周的基底节出血病人，大多数情况下外科医生不会建议手术，但基于个体化治疗原则，该患者血肿吸收缓慢，影像学上有明显的占位效应，并且神经功能障碍进展，我们认为实施手术是合理的。当然，医学上的个别病例只能作为参考，不能以偏概全，我们并不提倡无限扩大手术适应症，保证安全的前提下，针对可能获益的患者实施精准的个体化治疗是临床医生应该追求的目标。
参考文献
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