本次「精选编译」由温州市中心医院陈孝祥医师编译，为大家带来《机械取栓治疗颈部动脉夹层相关性卒中》，欢迎大家阅读分享！

来自意大利帕多瓦大学医院卒中中心的Favruzzo F等对机械取栓治疗CeAD引起急性LVO卒中患者的安全性、再灌注率和临床结果进行了分析研究，研究结果发表于2023年6月的《World Neurosurgery》杂志上。

——摘自文章章节

【REF: Favruzzo F, et al. World Neurosurgery. 2023;S1878-8750(23)00898-7. doi:10.1016/j.wneu.2023.06.119】

研究背景

颈部动脉夹层（CeAD）是缺血性卒中的少见病因，占缺血性卒中的2-2.5%，却为青壮年缺血性卒中的主要病因。在急性前循环大血管闭塞（LVO）患者中，静脉溶栓（IVT）再通率低，机械取栓（MT）是最有效的治疗方法，MT可以提高生存率并减少残疾。对于CeAD患者，尽管他们通常更年轻，伴随的血管危险因素较低，但LVO卒中的CeAD患者经常出现串联闭塞，因此MT在技术上可能存在一定挑战和困难。此外，由于肌纤维发育不良、结缔组织疾病（如ehers - danlos综合征、马凡氏综合征、成骨不全、多囊肾病和弹性假黄瘤），CeAD患者经常伴有动脉壁薄弱，在神经介入过程可能会增加血管破裂的风险。事实上，这些患者被排除在MT的随机对照试验之外。

因此目前关于MT在CeAD引起的急性LVO卒中中的安全性和有效性的数据来自观察性研究，这些观察性研究表明MT可能是一种安全的选择。欧洲卒中组织指南建议对CeAD导致的前循环LVO急性缺血性卒中患者采取机械取栓治疗，尽管目前的证据质量较低且推荐强度较弱，值得注意的是指南中未提及后循环LVO卒中。基于上述原因，目前缺乏对CeAD导致急性LVO卒中治疗的明确建议。来自意大利帕多瓦大学医院卒中中心的Favruzzo F等对机械取栓治疗CeAD引起急性LVO卒中患者的安全性、再灌注率和临床结果进行了分析研究，研究结果发表于2023年6月的《World Neurosurgery》杂志上。

研究方法

研究数据来自2015年6月至2021年6月在意大利帕多瓦大学卒中中心连续接受MT治疗的急性LVO卒中患者。在这项研究中，患者被分为两组：CeAD导致的卒中和非CeAD相关的卒中。根据超声、CT血管造影、颈椎MRI和术前数字减影血管造影（DSA）显示的附壁血肿、长锥形狭窄、内膜瓣、双腔、假性动脉瘤（夹层动脉瘤）、颈动脉分叉上方超过2cm的闭塞，诊断为CeAD。颅内夹层、外伤性夹层、医源性夹层（血管内手术并发症）和颈总动脉夹层的患者被排除在本研究之外。急性缺血性卒中患者的治疗基于当前的国际指南。对4.5小时内出现的急性缺血性卒中患者进行静脉溶栓治疗。对于发病6小时内，NIHSS评分≥6分的大血管闭塞急性卒中患者行MT。在距最后已知时间6至24小时内出现LVO的患者，根据DEFUSE-3或DAWN试验标准接受MT治疗。

MT在局部麻醉或全身麻醉状态下进行，麻醉方式由术者决定。全身麻醉用于严重神经功能缺损和症状恶化（如意识水平、躁动、呕吐、呼吸衰竭等）的卒中患者，或根据术者经验选择。所有的串联病变均采用全身麻醉。经股动脉入路时，使用球囊导管和微导管仔细通过夹层段到达远端正常管腔。首选抽吸取栓，如果未实现再通，则进行支架取栓同时联合抽吸。如果近端夹层血管再通＜50%，并且在狭窄段的远端发现血流动力学障碍，则首先尝试对夹层血管进行球囊扩张成形术。根据术者的经验，在狭窄处植入一个或多个支架。急性卒中前未接受抗血小板治疗的患者接受负荷剂量的赖氨酸乙酰水杨酸盐（500mg）静脉推注或替罗非班（0.25mcg/kg）静脉推注。对所有支架置入患者和再狭窄或远端栓塞高风险患者，在排除术后出血转化后给予双重抗血小板治疗（口服氯吡格雷75mg /天+阿司匹林100mg /天）。

研究结果

在6年的研究期间，共有375例急性缺血性卒中患者接受了MT治疗并全部纳入本研究：20例（5.3%）为CeAD，包括16例颈内动脉（ICA）夹层和4例椎动脉(VA)夹层。基线数据表明，CeAD 相关卒中患者较年轻，并且心血管危险因素的发生率显著较低。CeAD 相关卒中患者在发病时接受抗栓治疗的可能性也较小（抗血小板治疗率为5.0% vs 31.3%，p=0.01；抗凝治疗率为0.0% vs 18.9%，p=0.03）。两组患者卒中前残疾、初始卒中症状严重程度（NIHSS评分）、MT 前 ASPECT 评分以及治疗模式没有显著差异。两组患者颅内血管闭塞部位无明显差异，但CeAD 患者的串联闭塞发生率明显更高（65.0% vs 14.4%，p<0.001）。CeAD患者发病（症状出现/最后一次正常时间）到入院的时间较短（表1）。

表1. CeAD和非CeAD相关卒中患者的基线特征

两组患者DNT（Door-to-needle）的时间差异无统计学意义。然而，CeAD患者到院到再灌注时间（129.6±34.9 vs 102.3±30.2min，p<0.001）和腹股沟穿刺到再灌注时间（93.6±34.9 vs 68.3±50.2min，p=0.01）明显更长（表2）。

两组静脉溶栓率差异无统计学意义。另一方面，全身麻醉（包括从清醒镇静到全身麻醉的转换）（70.0% vs 27.9%，p<0.001）和术中抗栓药物（25.0% vs 5.9%，p=0.01）更常用于CeAD患者。尽管CeAD 组的所有支架在急性期植入，但伴和不伴有CeAD 的患者之间颅外支架植入率无显着差异。

在11例串联狭窄/闭塞的CeAD患者中（85%），由于颅内侧支代偿良好和缺血核心较大，出血转化风险较高，因此未进行支架植入术。在这些患者中，影像学和神经超声随访中没有发现远端再栓塞或动脉再闭塞。CeAD患者和非CeAD患者的总体不良事件发生率无差异。前后循环脑卒中患者的不良事件发生率无差异（表2）。

表2. 手术特点、时间流程和不良事件

CeAD患者和非CeAD患者之间MT后的再灌注率没有显着差异。所有的CeAD患者均手术成功 (TICI 2b-3)（图1）。前循环和后循环CeAD患者之间无明显差异。院内死亡仅发生在非CeAD组（5.4%）。出院时，CeAD相关卒中患者主要临床改善比例更高[NIHSS评分下降≥50%（95.0% vs 66.9%，p=0.01）]，但两组之间的残疾率无明显差异（mRS 3-5：CeAD 50% vs 非CeAD 64%，p=0.236）。

图1. CeAD和非CeAD相关卒中患者的再灌注率

从出院到三个月随访时，仅非CeAD组出现死亡病例（16%）；而CeAD相关卒中患者的功能结果明显更好（mRS评分 0-2：85% vs 62%，p=0.038 ）（图2）。CeAD、年龄、无心血管危险因素和良好的卒中前mRS评分与出院时 NIHSS评分明显改善（≥50%）显著相关。但在调整所有可能的混杂因素后，CeAD未在统计学上达到良好结果独立预测因子的标准（p=0.09）。