前言
引用本文：杨松，周旭，刘敬禹，等. 国产药物洗脱支架（Bridge）在颅内前循环血管狭窄中的应用 [J] . 中国临床神经外科杂志, 2023, 28（8） : 497-99.
DOI: 10.13798/j.issn.1009-153X.2023.08.006
01
1.颅内动脉粥样硬化性狭窄（intracranial atherosclerotic stenosis，ICAS）是缺血性卒中的常见原因，在亚洲，近33%的缺血性脑卒中是由ICAS导致的。球囊扩张后支架置入术是治疗颅内动脉狭窄的常用术式，支架内血栓形成造成的急性脑栓塞以及支架置入后的再狭窄是影响病人预后的主要因素。金属裸支架置入术后有较高的再狭窄发生率，药物支架可有望降低长期再狭窄率、症状复发率与再治疗率，但其安全性和有效性需要进一步验证。
2.Bridge支架属于球扩支架，因支架设计与Apollo支架类似，所以可将其应用于颅内前循环血管狭窄。在该研究中，无论是国产药物洗脱支架（Bridge支架）组，还是金属裸支架（Enterprise II支架）组，手术成功率均为100%，围手术期未发生颅内出血、支架内血栓形成、动脉夹层等。
3.与金属裸支架Enterprise II支架相比，Bridge支架治疗颅内血管狭窄时其6个月内支架内血栓形成率以及支架内再狭窄率降低。但值得注意的是：Bridge支架的置入在颈内动脉海绵窦段过度迂曲的病人中可能需要使用长鞘及中间导管，会增加手术难度与手术时间。
4.总之，Bridge支架在颅内前循环血管狭窄中应用效果良好，但是需要充分评估病人的血管条件。
02
目的
探讨国产雷帕霉素药物洗脱支架（Bridge）在颅内前循环狭窄中的应用效果。
方法
2022年1月至2022年9月前瞻性收治颅内前循环血管狭窄55例，按入院顺序给予Enterprise II支架（29例）或雷帕霉素药物洗脱支架（Bridge，26例）治疗。术后3、6个月DSA随访，评估再狭窄率和脑梗塞（脑血栓形成）等，术后6个月采用改良Rankin量表（mRS）评分评估预后。
结果
55例手术成功率为100.0%，围手术期未发生颅内出血、支架内血栓形成、动脉夹层等。Enterprise组2例因大脑中动脉M1段狭窄致急性脑栓塞再次介入手术，术后6个月mRs评分4分，其余27例mRS评分0~1分；3例术后发现再狭窄。Bridge组1例双侧支架置入术后2个月出现一侧急性脑栓塞，术后6个月mRS评分5分，其余25例术后6个月mRS评分0分。
结论
Bridge支架在颅内前循环血管狭窄中应用效果良好，但是需要充分评估病人的血管条件，在颈内动脉海绵窦段过度迂曲病人中可能需要使用长鞘及中间导管，增加手术难度与手术时间。
03
颅内动脉粥样硬化性狭窄（intracranial atherosclerotic stenosis，ICAS）是缺血性卒中的常见原因，在亚洲，近 33%的缺血性脑卒中是由ICAS导致的[1~3]，现在常用的治疗方式为球囊扩张术及血管内支架成形术[4]，术中常用的支架有Enterprise支架、Solitaire支架等，也有采用球扩支架如Apollo支架等，但是这些支架均为金属裸支架，置入术后有较高的再狭窄率。
近年来，随着药物洗脱支架在临床中推广与应用，其安全性和有效性需要进一步验证。2022年1月至2022年9月前瞻性收治颅内前循环血管狭窄55例，按入院顺序给予Enterprise II支架或雷帕霉素药物洗脱支架（Bridge）治疗，现报道如下。
04
病例选择标准
纳入标准：
1.CT未见颅内出血、较大面积脑梗塞；
2.DSA评估狭窄率>50%（无症状狭窄率>70%）；
3.术前临床表现与影像学评估显示狭窄血管为责任血管。
排除标准：
1.3个月内曾有颅内出血病史；
2.半年内有手术史；
3.血管狭窄率<50%；
4.临床与影像学评估显示狭窄血管并非责任血管；
5.年龄>80岁。
一般资料
55例患者中，男性42例，女性13例；年龄52~72岁，平均62.3岁。急性脑梗塞颅内血管取栓术后即刻置入支架Enterprise II支架和Bridge支架各1例，48例因频发短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）DSA明确颅内动脉狭窄后行支架置入术，5例无症状。大脑中动脉M1段狭窄49例，颈内动脉末端狭窄6例。2例双侧狭窄行双侧支架置入术，53例为单侧狭窄；55例共置入支架57枚支架。按入院顺序给予Enterprise II支架（29例，Enterprise组）或Bridge支架治疗（26例，Bridge组），两组基线资料见表1。
表1. 两组病人基线资料
治疗方法
2例急性脑栓塞颅脑CT排除颅内出血后急诊行DSA，其余53例术前口服阿司匹林（100mg/d）+氯吡格雷（75mg/d）至少3d。采用Seldinger技术穿刺右侧股动脉，置入6F动脉鞘，造影导管到位后造影，并进行三维重建，测量狭窄动脉正常管径与狭窄部位管径，同时测量狭窄部位长度，根据正常管径以及狭窄长度选择支架。全身肝素化后，先行球囊扩张，根据正常血管管径选用球囊，压力在6~8个标准大气压，维持15~20s后释放球囊。血管扩张满意后再行支架置入术，术中不应用远端栓塞保护装置。Enterprise II支架组使用 Select Plus 2.3F微导管在Presgo 0.014微导丝指引下超至狭窄远端，到位后释放Enterprise II支架，其中26例（89.65%）术中使用Cordis Envoy 6F导引导管治疗，3例（10.34%）因血管条件较差，采用6F Cordis Envoy DA导管治疗。Bridge支架组采用Bridge支架，其中14例（53.84%）术中使用Cordis Envoy 6F导引导管治疗，8例（30.76%）因血管条件较差，采用6F Cordis Envoy DA导管治疗，4例（15.38%）因颈内动脉海绵窦段迂曲，采用6F 90cm长鞘+6F 115 cm中间导管完成治疗。术中使用Presgo 0.014微导丝快速交换技术将Bridge支架跨越狭窄段，8个标准大气压下释放支架，透视下见支架释放良好，回抽压力泵泄压两次后回撤支架内球囊。支架释放后造影确认支架位置、贴壁良好，血管通畅，狭窄改善满意。术后24h静脉泵入替罗非班[0.1μg/（kg.min）]，结束前4h桥接口服阿司匹林（100mg/d）+氯吡格雷（75mg/d），口服阿托伐他汀钙（20mg/d）。
观察指标
术后即刻评估手术操作难度，术后3、6个月DSA随访，评估再狭窄率和脑梗塞（脑血栓形成）等，术后6个月采用改良Rankin量表（modified Rankin scale, mRS）评分评估预后。
统计学方法
采用SPSS 22.0软件分析；计数资料采用χ2检验；计量资料以x±s表示，采用t检验；P<0.05为差异有统计学意义。
05
55例手术成功率为100%，围手术期未发生颅内出血、支架内血栓形成、动脉夹层等。Enterprise II支架组2例因大脑中动脉M1段狭窄致急性脑栓塞再次介入手术，术后6个月mRS评分4分，其余27例mRS评分0~1分；3例术后发现再狭窄。Bridge支架组1例双侧支架置入术后2个月出现一侧急性脑栓塞，术后6个月mRS评分5分，其余25例术后6个月mRS评分0分。
06
目前，球囊扩张后支架置入术是治疗颅内动脉狭窄的常用术式[5]，而影响病人预后的主要因素是支架内血栓形成造成的急性脑栓塞，还有支架置入后再狭窄[5]。在术后支架内再狭窄方面，有研究表明金属裸支架治疗后1年支架内再狭窄率为20%[6]，而药物支架可降低长期再狭窄率、症状复发率与再治疗率[5]。
Enterprise II支架属于金属裸支架，常应用于颅内动脉瘤辅助栓塞或者颅内动脉狭窄。Bridge支架属于球扩支架，目前主要用于颅内后循环血管狭窄，如椎动脉狭窄，但是因支架的设计与Apollo支架类似，所以也有学者将其应用于颅内前循环血管狭窄。雷帕霉素可以起到抑制细胞增生、降低管腔再狭窄率的作用[5]，高剂量可能对中枢神经系统产生神经毒性[5]。有研究表明雷帕霉素药物洗脱支架应用于颅内动脉狭窄没有发现神经毒性并发症[7~10]。Bridge支架采用“靶向点灌”技术，将雷帕霉素通过“刻槽技术”镶嵌在支架表面，使药物仅向血管内膜面靶向释放，血管腔内无药物，避免了对管腔面的支架表面内皮化的影响，同时降低了支架置入后的炎症反应，保证了支架表面的光滑，从而减少晚期血栓事件。研究证实Bridge支架术后6个月内支架内血栓形成及再狭窄率优于自膨式裸支架[5]。但是自膨式裸支架一般通过微导管输送与释放，具有到位简单的优点，而Bridge支架因为属于球扩支架，较自膨式支架要硬，过弯能力较差，所以在血管过于迂曲，特别是颈内动脉海绵窦段迂曲严重时，可能无法到位，此时需要通过中间导管输送，并且要有良好的支撑力，甚至有无法完成手术的可能性，具有一定的局限性。
与Enterprise II支架相比，Bridge支架治疗颅内血管狭窄6个月内支架内血栓形成率、支架内再狭窄率较低，支架置入术后一般常规服用阿司匹林与氯吡格雷，但是国人单用氯吡格雷药物抵抗率为50%，而联用阿司匹林可明显降低抵抗率[11]。支架内血栓形成是否与药物抵抗相关需要进一步研究。国产雷帕霉素药物洗脱支架的置入在颈内动脉海绵窦段过度迂曲病人中可能需要使用长鞘及中间导管，会增加手术难度与手术时间。
07
总之，Bridge支架在颅内前循环血管狭窄中应用效果良好，但是需要充分评估病人的血管条件。本文属于单中心研究，没有进行球扩裸支架对比，同时没有一年以上随访及复查，有待进一步增加样本量及随访数据。
参考文献
（上下滑动查看更多参考文献）
作者简介
杨松
同济大学附属东方医院胶州医院
海军军医大学博士后科研工作站博士后
主任医师
青岛大学硕士研究生导师
美国纽约-长老会医院访问学者
青岛黄海学院护理与健康学院兼职教授
国家神经介入建设中心负责人
国家神经外科建设中心负责人
国家卫健委国际交流与发展中心“县域优才”
中国民族医药学会外科分会副秘书长
中国颅脑创伤协作组委员
山东省科研评审专家
青岛市科研评审专家
市重点医学人才
山东省脑血管病防治协会慢性脑缺血专业委员会常务委员
山东省疼痛医学会神经重症委员会常务委员
山东省疼痛医学会周围神经委员会常务委员
青岛市医学会神经外科分会委员
青岛市中西医学会神经外科分会委员
Asia-Pacific Journal of Medicine编委
SCIREA Journal of Medicine编委
International Journal of Neurosurgery编委
《实用心脑肺血管病》杂志青年编委
《中国当代医药》杂志审稿专家
神经介入资讯青年编委
科室介绍
神经外科是胶州市最早设立的神经重症救治中心，同时也是青岛市医学类重点专科，于2020年成为山东省县域级重点专科，2022年成为国家级神经介入及神经外科建设中心。2023年被国家卫健委国际发展与交流中心评为“县域强科”，科室现有主任医师3名，副主任医师3名，主治医师8名，住院医师1名；担任医学类学术团体国家级委员2人，省级委员3人，市级委员>10人。
科室分为东西两个院区。本部院区开设普通病区床位56张，NICU床位10张，西院床位39张，配备百级层流、复合和介入手术室，ZEISS 手术显微镜、PHILIPS 血管造影机、STORZ神经内镜、MAQUET和Mindray呼吸机、SOPHYSA颅内压检测、生理监护仪、亚低温支持等设备配置齐全。
科室同时注重科研、教学工作，近年承担了5项科研项目，其中包括国家级、省妇幼等重要科研项目，发表SCI 5篇，单篇最高IF 6.832，中文核心论文10余篇。承办和参加亚太和国内学术交流会议，持续开展青岛市医学继续教育项目，系统讲授神经外科显微手术技术、神经介入技术、神经解剖、神经影像等。承担本科和硕士的授课及临床实习带教任务，长期接受各地医师进修学习。
技术特色
神经外科在广泛开展脑出血和脑外伤手术的基础上，全面发展神经介入技术、显微神经外科技术，复杂颅内血管病、颅脑肿瘤、中枢神经系统感染与脑脊液循环障碍性疾病、重度颅脑损伤等疾病成为了治疗的主体，超过手术病例的70％以上，收治危重病例占比超过35%。
擅长脑创伤脑出血、脑血管病、神经肿瘤、中枢神经系统感染、脑脊液循环障碍性疾病等中枢神经系统疾病的临床诊断及显微手术治疗；擅长复杂颅内动脉瘤、脑血管狭窄与闭塞（血管重建）、脑血管畸形、肿瘤栓塞等神经介入手术技术，并在门诊开展术后程控及随访。
科室已建立起了合理的学术梯队，在继承学科传统优势的同时，注重新技术的开展和新领域的拓展。以指导临床应用的基础与临床研究为切入点，跟踪神经外科前沿研究方向，利用循证医学，向建设地域级一流学科的目标迈进，继续为广大人民的健康事业做出更大的贡献。
-END-
点击或扫描上方二维码
查看更多“介入”内容
