【病例概述】
2022年4月接诊一例来自浙江的5岁女性患儿（身高：117cm，体重：17kg）。主诉：间断性头痛头晕两月余，进行性加重一周。患儿两月前无明显诱因出现间断性头痛伴头晕，一周前明显加重，于当地医院检查发现颅内占位，遂来我院就诊。门诊查体：神情、精神弱、痛苦面容，自主体位，查体欠配合，粗侧神经系统查体（-）。头颅CT示：左枕部半圆形稍高密度影，含点片状钙化影，大小约75×55mm，毗邻颅骨可见“虫蚀样”改变，骨板外亦可见异常密度影；头颅MRI示：左顶枕部团块状长T1长T2信号影，边界清晰，大小约56×59×72mm，局部颅骨骨质破坏明显，增强扫描见显著不均匀强化。影像学初步诊断：间叶性肿瘤？胚胎性肿瘤？（图1）。
图1 头颅CT示：左枕部半圆形稍高密度影，含点片状钙化影，大小约75×55mm，毗邻颅骨可见“虫蚀样”改变，骨板外亦可见异常密度影；头颅MRI示：左顶枕部团块状长T1长T2信号影，边界清晰，大小约56×59×72mm，局部颅骨骨质破坏明显，增强扫描见显著不均匀强化。影像学初步诊断：间叶性肿瘤？胚胎性肿瘤？
患儿骨源性恶性肿瘤可能性大，原计划先行开窗活检，明确病理后再制定治疗方案，但住院后病情迅速恶化，患儿剧烈头痛并嗜睡朦胧，为彻底解除颅高压，挽救生命，冒险于2022年4月2日在全麻下行“左顶枕开颅肿瘤切除术”。取左顶枕马蹄形大骨瓣，见颅骨被肿瘤侵蚀明显，肿瘤部分跨横窦突出于颅骨表面，色红、质韧，血供极其丰富，迅速铣切取下骨瓣，见肿瘤位于硬膜外，基底对硬膜侵蚀明显，横跨幕上下，边界不清，瘤体内部可见坏死组织及陈旧出血，瘤体出血极其凶猛，明胶海绵与纱布压迫瘤体，未强行剥离肿瘤与硬膜界面，而是果断剪开硬膜，脑表面完好，硬膜完全剪开离断肿瘤血供后，出血得到控制（图2）。肿瘤完整切除，横窦部分被肿瘤侵蚀破损，明胶海绵压迫止血。手术顺利，术中出血约1500ml，输异体红细胞650ml、异体血浆400ml,术后安返ICU监护。
图2 A：肿瘤位于硬膜外，基底对硬膜侵蚀明显，横跨幕上下，边界不清，瘤体内部可见坏死组织及陈旧出血。B：鉴于肿瘤出血凶猛，未强行剥离肿瘤与硬膜界面，而是果断剪开硬膜，脑表面完好，硬膜完全剪开离断肿瘤血供后，出血得到控制。
术后患儿状态好，神清语利、遵嘱活动，当晚复查头颅CT及术后一周复查头颅MRI显示肿瘤切除满意（图3）。病理回报：小细胞恶性肿瘤，结合免疫组化，考虑为尤文肉瘤，浸润骨组织；免疫组化：GFAP（-），Olig-2（-），Ki-67（约30-70%），EMA（-），Syn（散在+），L1CAM（-），CD99（+），Fli-1（±），CK（散在+），INI-1（+），BRG-1（+），NKX2.2（+），NF（散在+），PHH3（核分裂+）。基因检测：EWSR1-FLI1基因融合。最终诊断：颅骨尤文肉瘤。患儿恢复好，术后10天顺利出院（KPS：90分），后续治疗随访中。
图3 术后当晚头颅CT及术后一周MRI显示肿瘤切除满意。
【治疗体会】
尤文肉瘤（Ewing Sarcoma, EWS）1921年由美国病理学家James Ewing首次提出，并以他的名字命名[1]。尤文肉瘤是一种侵袭性骨和软组织肿瘤，好发于儿童和青少年，发病率1.5/百万，是第二常见的骨肿瘤，仅次于骨肉瘤，占原发恶性骨肿瘤的10％[2-4]。发病年龄高峰为15岁，男女比例3:2[4]，可发生在身体的任何部位，最常见的是骨盆和长骨近端[5]，颅骨尤文肉瘤相对少见。临床症状多非特异性，主要表现为间歇性隐痛，随肿瘤生长发展为持续性剧痛、夜间尤甚。随着病情进一步恶化，出现低热、全身不适、食欲下降，白细胞增高、血沉增快等全身症状[6,7]。影像学特征性：长骨骨干或扁骨广泛侵蚀性破坏，即虫蛀样溶骨性改变，伴“葱皮样”骨膜反应[8,9]。病理学表现为小圆细胞肿瘤，呈片状或巢状分布，空泡状、染色质均匀、细颗粒，常可见小核仁、胞质稀少，部分病例可见Homer-Wright菊形团[10]。免疫组化方面，超过90%病例的瘤细胞弥漫CD99膜阳性表达[11]。分子遗传学方面，约85%尤文肉瘤病例携带染色体转位t(11;22)(q24;q12)，导致EWSR1-FLI1基因融合[12,13]。针对尤文肉瘤的治疗，2021新版NCCN指南建议遵循初级治疗→重新分期→局部控制→辅助治疗/额外治疗→监测进展的治疗方案，以期获得理想预后（表1）。
表1 2021NCCN尤文肉瘤诊疗指南
原发性颅骨尤文肉瘤极为罕见，占所有尤文肉瘤的1-6％[14]，多发生于额骨和顶骨，常因颅内压增高表现为剧烈头痛[15]。美国梅奥诊所总结了1972年—2015年43年间554例尤文肉瘤患者，仅3例（5‰）属于原发性颅骨尤文肉瘤[16]。美国奥克兰大学回顾全球近百例颅面骨尤文肉瘤患者[17]，平均随访时间为31.8个月：36例手术联合放化疗，22例（66.6％）无进展生存，6例（16.6％）局部复发、2例（5.5％）转移、8例（22.2％）死亡。15例手术加化疗，13例（86.6％）无进展生存，2例（13.3％）局部复发。15例放疗加化疗，13例（86.6％）无进展生存，2例（13.3％）死亡。8例只进行手术，7例（87.5％）无进展生存，1例（12.5％）因转移而死亡。5例只进行化疗，3例（60％）无进展生存，2例（40％）死亡。作者认为，颅骨尤文肉瘤的治疗，应采用手术加放化疗多学科联合治疗[17]。化疗可用于术前消除肿瘤播散转移、缩小肿瘤体积，便于肿瘤全切。如果肿瘤难以全切，应结合新辅助放疗[18]。
本例术前即考虑硬膜外恶性肿瘤，如前报道，不能除外神经母细胞瘤[19]。若直接手术，患儿幼小、肿瘤巨大、血供丰富，手术易造成急性失血性休克危及生命。安全起见，拟先行开窗活检，明确性质再制定后续治疗方案。但患儿自入院以来，病情进展快，头痛剧烈、高颅压症状明显，单纯活检难以解除高颅压，随时有生命危险，后续治疗无从谈起。至此，在充分备血的前提下，冒险选择颅骨肿瘤全切，以充分降低颅压。术中瘤体出血凶猛，对颅骨、硬膜均广泛侵蚀，果断选择切开硬膜而不是游离肿瘤与硬膜界面，大大加快了手术进度、减少出血。手术有惊无险，肿瘤顺利全切。术后患儿状态好，高颅压症状彻底解除，迅速进入后续治疗，期待获得最佳疗效。
参考文献
[1] Ewing J. Classics in oncology. Diffuse endothelioma of bone. James Ewing. Proceedings of the New York Pathological Society, 1921[J]. CA Cancer J Clin, 1972, 22(2): 95-8.
[2] Hadfield M G, Quezado M M, Williams R L, et al. Ewing's family of tumors involving structures related to the central nervous system: a review[J]. Pediatr Dev Pathol, 2000, 3(3): 203-10.
[3] Mirabello L, Troisi R J, Savage S A. Osteosarcoma incidence and survival rates from 1973 to 2004: data from the Surveillance, Epidemiology, and End Results Program[J]. Cancer, 2009, 115(7): 1531-43.
[4] Lind M I, Spagopoulou F. Evolutionary consequences of epigenetic inheritance[J]. Heredity (Edinb), 2018, 121(3): 205-209.
[5] Grünewald T G P, Cidre-Aranaz F, Surdez D, et al. Ewing sarcoma[J]. Nat Rev Dis Primers, 2018, 4(1): 5.
[6] Widhe B, Widhe T. Initial symptoms and clinical features in osteosarcoma and Ewing sarcoma[J]. J Bone Joint Surg Am, 2000, 82(5): 667-74.
[7] Biswas B, Shukla N K, Deo S V, et al. Evaluation of outcome and prognostic factors in extraosseous Ewing sarcoma[J]. Pediatr Blood Cancer, 2014, 61(11): 1925-31.
[8] Patnaik S, Yarlagadda J, Susarla R. Imaging features of Ewing's sarcoma: Special reference to uncommon features and rare sites of presentation[J]. J Cancer Res Ther, 2018, 14(5): 1014-1022.
[9] O'keeffe F, Lorigan J G, Wallace S. Radiological features of extraskeletal Ewing sarcoma[J]. Br J Radiol, 1990, 63(750): 456-60.
[10] Perlman E J, Dickman P S, Askin F B, et al. Ewing's sarcoma--routine diagnostic utilization of MIC2 analysis: a Pediatric Oncology Group/Children's Cancer Group Intergroup Study[J]. Hum Pathol, 1994, 25(3): 304-7.
[11] Riggi N, Stamenkovic I. The Biology of Ewing sarcoma[J]. Cancer Lett, 2007, 254(1): 1-10.
[12] Delattre O, Zucman J, Plougastel B, et al. Gene fusion with an ETS DNA-binding domain caused by chromosome translocation in human tumours[J]. Nature, 1992, 359(6391): 162-5.
[13] Bashir M R, Pervez S, Hashmi A A, et al. Frequency of Translocation t(11;22)(q24;q12) Using Fluorescence In Situ Hybridization (FISH) in Histologically and Immunohistochemically Diagnosed Cases of Ewing's Sarcoma[J]. Cureus, 2020, 12(8): e9885.
[14] Moschovi M, Alexiou G A, Tourkantoni N, et al. Cranial Ewing's sarcoma in children[J]. Neurol Sci, 2011, 32(4): 691-4.
[15] Ahdevaara P, Kalimo H, Törmä T, et al. Differentiating intracerebral neuroblastoma: report of a case and review of the literature[J]. Cancer, 1977, 40(2): 784-8.
[16] Olson M D, Van Abel K M, Wehrs R N, et al. Ewing sarcoma of the head and neck: The Mayo Clinic experience[J]. Head Neck, 2018, 40(9): 1999-2006.
[17] Rehman R, Osto M, Parry N, et al. Ewing Sarcoma of the Craniofacial Bones: A Qualitative Systematic Review[J]. Otolaryngol Head Neck Surg, 2022, 166(4): 608-614.
[18] Ozaki T. Diagnosis and treatment of Ewing sarcoma of the bone: a review article[J]. J Orthop Sci, 2015, 20(2): 250-63.
[19] 宫剑. 宫剑教授病例分享（2022-17）：儿童神经母细胞瘤颅骨转移一例. 北京天坛医院小儿神经外科公众号, 2022.
