多灶性运动神经病（multifocal motor neuropathy，MMN）是运动神经受累为主的进行性多发单神经病。临床表现慢性非对称性肢体远端无力，上肢为主，感觉神经不受累，肌电图显示运动神经传导阻滞。

本病由Parry和Clark、Roth等（1985-1986）几乎同时报道4例MMN，1988年Pestronk等报道MMN患者血清中GM1抗体升高，免疫治疗有效。目前MMN尚无准确流行病学资料，人群发病率、患病率尚不清楚。Eduardo将近10年尚存活的所有运动神经元病（MND）患者重新诊断，发现约10%的MND实际上是MMN。由于本病存活期约为MND的10倍，可粗略估计本病患病率约为1~2/10万。由于本病的临床表现与MND的进行性脊肌萎缩（PSA）非常相似，过去常误诊为PSA，但与PSA不同的是，MMN免疫治疗有效。

NO.1

MMN发病机制不明，目前研究认为该病可能与郎飞结结区及结旁区功能异常有关。40％～60％的患者抗GM1抗体阳性，GM1是神经髓鞘中糖脂的主要组成部分，外周运动神经髓鞘中的含量高于感觉神经，因此MMN以运动神经受累为主。抗GM1抗体与之结合激发的免疫反应导致运动神经局灶性、重度脱髓鞘；此外，抗GM1抗体也可结合在轴索表面，阻止髓鞘再生，导致运动神经出现传导阻滞。有研究报道10％的MMN患者抗NF186 IgG抗体阳性，其与郎飞结上的NF186蛋白结合，通过经典的补体途径使得轴突损伤，导致运动神经传导障碍而致病。

NO.2

多灶性运动神经病是一种免疫介导的慢性、获得性、局灶脱髓鞘性周围运动神经病，发病率为1～2/100 000，男女比例为2.7：1，发病年龄为20～70岁，80％的患者50岁前起病。

多灶性运动神经病临床上主要表现为多发性单神经病。

（1）早期以单侧上肢某一根或多根神经受累多见，表现为相应神经支配区域的肌肉无力，远端为主，可伴有痉挛或束颤。

（2）无力分布不对称，表现为同一肢体不同神经受累程度不同，或双侧肢体的神经受累程度不同，或上下肢神经受累程度不同。甚至可见同一神经支配的不同肌肉无力程度不同。

（3）随着病情发展，可以出现肌肉萎缩；病程较长者，可有多个肢体的多根神经受累，受累神经的不对称性可不明显，而呈现为类似多发性周围神经病的分布。

（4）患者可有轻微感觉异常的主诉，但缺乏客观感觉受累的体征，病程后期部分患者也可出现部分感觉神经受累。

（5）脑神经通常不受累。

（6）在无力不明显的肢体，腱反射可以正常甚至活跃。

（7）无上运动神经元受累体征。

NO.3

本病神经电生理特点是运动神经在非嵌压部位出现持续多发的局灶性神经传导阻滞。可有多根神经出现MCV减慢或阻滞的表现。传导阻滞可出现于前根、臂丛、上肢及下肢周围神经，以尺神经、正中神经多见。

（1）传导阻滞（conduction blocking，CB）：在运动神经传导测定时，近端与远端比较，肌肉复合动作电位（compound muscle action potential，CMAP）负相波波幅或面积下降，而负相波时限无明显增宽。CB病理基础是局灶性Ranvier结与髓鞘交界处病变。目前，CB尚无统一诊断标准，不同作者报道CB标准差异很大，自20% ~50%不等。

1.2010年欧洲神经科学联合会周围神经学会在MMN指南中提出了CB诊断标准：①明确的运动CB（必须在非嵌压部位）：在神经常规节段检测时（正中、尺和腓神经），近端 CMAP 负相波面积较远端下降 50%以上；并且要求在运动传导阻滞节段，远端刺激所致CMAP负相波的波幅应超过正常低限的20%或大于1mV，而且近端CMAP负相波的时限与远端比较增宽必须<30%。②可能的运动CB（必须在非嵌压部位）：常规节段测定时，上肢神经的近端CMAP负相波面积较远端减少至少30%、且近端CMAP负相波时限较远端增宽必须<30%；或近端CMAP负相波面积较远端下降至少50%以上，近端CMAP负相波时限较远端增宽超过 30%。③在上肢出现CB的节段处，感觉神经传导速度及感觉神经动作电位（sensory nerve action potential，SNAP）波幅正常。

2. 1999年美国电诊断医学会规定CB诊断标准是：①确诊的CB：近、远端刺激运动神经，上肢近端刺激CMAP波幅较远端降低50%以上，下肢降低60%以上，时限增宽小于30%。②拟诊的CB：上肢近端刺激CMAP波幅较远端降低50%以上，下肢降低60%以上，时限增宽30%~60%；或上肢近端波幅降低40%以上不足50%，下肢近端波幅降低50%以上不足60%，时限增宽小于30%。但很多作者认为此标准过于严格，虽可提高诊断特异性，但易造成早期漏诊延误治疗。

3.MMN的CB分布特点：①最易受累神经是尺神经、正中神经和腓总神经。②部分颈神经根和腰神经根磁刺激可见CB。

（2）常规肌电图：①EMG在受累神经所支配肌肉可见神经源性改变表现，也可仅见募集减少。②部分有肌无力伴肌萎缩的肌肉，可见肌束颤动，自发电位、异常MUAP等神经源性损害。③临床无症状的肌肉EMG通常正常，此特点有助于与ALS相鉴别。

（3）单纤维肌电图（SFEMG）：①可了解临床及亚临床受累肌肉失神经和神经再生情况，并非诊断所必需。②Lagueny等对7例确诊的MMN患者进行伸指总肌SFEMG测定及治疗后随访，发现治疗后jitter增加和CB均有改善。

（4）磁刺激MEP：①并非诊断MMN特异性手段。②目的是通过测定中枢运动传导时间（CMCT）进一步与ALS鉴别，CMCT异常者应定期随诊追踪。

约20%的MMN患者血清IgM增高，35%~85%的患者血清GM1抗体升高，此抗体并非MMN特异性，可见于运动神经元病及其他周围神经病。约2/3的MMN 患者血CK呈轻中度增高。

CSF蛋白含量正常，约1/3的MMN患者可轻度增高（一般达0.8g/L），CSF寡克隆带（-）；少数患者血浆蛋白电泳提示免疫球蛋白病，IgM为主。30%~60%的患者GM1-IgM抗体阳性，可作为MMN重要诊断指标，但抗GM1抗体阴性不能排除MMN诊断。少数病例可检出抗GM2和抗GD1a抗体。

周围神经MRI可在部分臂丛及周围神经病变部位检测到非对称性T2WI高信号，钆增强后 T1WI高信号。在MMN，神经超声检测也可发现异常增粗的的神经节段，这种改变与电生理检测的传导阻滞并不平行，可作为电生理的补充，提高MMN诊断的敏感性。

MMN诊断不需要进行神经活检。既往研究显示腓肠神经活检通常正常。偶可见脱髓鞘，神经内膜及血管周围仅少量淋巴细胞浸润；炎性浸润及神经外膜水肿较CIDP轻。

NO.4

MMN上肢开始发病多见，进展性病程，临床进展中可有平台期，可能保持较长时期稳定，逐渐出现肢体肌无力和肌萎缩，双侧症状体征不对称；无感觉障碍或仅有轻微主观感觉异常，随着病程进展四肢症状体征可相对对称；肌电图典型的局灶性运动神经传导阻滞，血清可检出GM1抗体等，但GM1抗体阳性率不高，并非MMN诊断的必备条件。

（1）运动神经元病：MMN与进行性脊肌萎缩症临床症状有一定相似性，发病机制及预后完全不同，约80%的MMN病例IVIg治疗有效，如误诊和延误治疗后出现肌萎缩则恢复较差（见下表），节段运动神经传导测定（inc-hing技术）有助于诊断。

（2）CIDP：①CIDP肌无力为对称性，四肢远近端均受累，MMN可以部分性单神经病方式起病，上肢重于下肢，远端重于近端。②CIDP感觉障碍明显，MMN仅极少数患者有轻微感觉异常主诉。③电生理检查提示病变CIDP为周围神经广泛脱髓鞘，传导速度减慢，MMN是选择性节段性运动神经传导阻滞，运动传导速度减慢不明显。④CIDP的CSF蛋白明显增高，蛋白-细胞分离，MMN的CSF蛋白多正常。⑤激素治疗对多数CIDP患者有效，但MMN疗效不佳，甚至加重病情。

（3）多灶性获得性脱髓鞘性感觉运动神经病（multifocal acquired demyelinating sensory and motor neuropathy，MADSAM）：又称为Lewis-Sumner综合征（Lewis-Sumner syndrome，LSS），由Lewis等于1982年首先报道，表现慢性感觉运动性多发性单神经病，通常以单侧上肢起病，远端受累为主，呈多灶性、不对称分布。LSS为CIDP的一个临床类型。该病与MMN的主要鉴别点在于LSS运动及感觉神经同时受累。

NO.5

一、静脉注射免疫球蛋白（IVIg）

1.自1992年首次应用大剂量IVIg治疗本病，多个随机双盲对照交叉研究已证实有效，多在用药后1~2周起效。可能与抑制抗体产生、阻断Fc受体、消耗补体等有关。

IVIG初始可给予0.4g/kg/d，共5d，观察肢体无力变化，部分患者使用后1周内即可出现无力的改善，但疗效维持时间通常仅1个月左右，少数患者可长达数月。在初次使用有效后，可以根据具体情况，个体化间断使用不同剂量的IVIG维持治疗。

2.人血免疫球蛋白皮下注射剂型：国外已经使用，并证实和静脉使用疗效相似。

二、免疫抑制剂

1.免疫抑制剂治疗MMN的效果还需要进一步评估。对于IVIG效果不佳，或其他因素限制无法使用IVIG，无禁忌证且耐受的患者，可试用环磷酰胺（cyclophosphamide）。环磷酰胺2-3mg/kg/d，在部分患者中可能有效，或可用于减少IVIG的用量。但需密切注意其不良反应，权衡利弊。

2.其他药物如干扰素β-1a、硫唑嘌呤、环孢素，均有小样本和个案报道，针对个别患者有效。

三、糖皮质激素对本病无效，不建议常规使用。

四、血浆置换在少数患者中有效，但也有可能加重病情，不建议常规使用。

NO.6

本病通常预后相对良好，大多数可存活数十年，基本不影响生存期。但随着病情进展，患者可出现明显肢体萎缩无力，运动功能受限，影响生活质量。