前言
椎动脉狭窄引起的致残性脑卒中发生率为18%，是正常人群的17倍。椎动脉开口部位的狭窄占脑血管狭窄的25%~40%。以往对于椎开口狭窄的单纯药物或者开放手术的治疗方式，都存在相应的问题。随着治疗理念的发展，血管内介入治疗因其创伤小、操作简便，已逐渐成为治疗的首选。
椎动脉起始段含有大量弹性纤维和平滑肌，单纯血管成形或裸支架植入术后，有一定程度的术后再狭窄可能。此外，椎动脉开口解剖位置特殊，靠近心脏，故椎动脉支架需具有更强的金属耐疲劳性，以降低支架变形或者断裂风险。因此，采用球扩式药物洗脱支架进行椎开口狭窄的治疗已逐渐成为主流的治疗方式。
本期“术”说卒中由宝丰县中医院的魏洪滔教授供稿，分享Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架在椎开口狭窄治疗中的应用。
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患者男性，70岁。
现病史：患者3天前无明显诱因出现左侧肢体无力，伴头晕，行走不稳，无恶心、呕吐、口角歪斜、言语不利、头痛、意识障碍等情况，持续半小时左右可缓解，今晨再次发作，症状较前加重，休息后不能缓解，遂来我院，以“短暂性脑缺血发作”收住科室。
既往史：既往有高血压病、脑梗死、胃炎病史，脑梗死未遗留后遗症。
入院查体情况：高级智能检查无明显异常，左侧肌力上下肢均4级，左侧巴氏征阴性，闭目难立征阳性。
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MRI未见明显新发缺血病灶；MRA提示右侧大脑中动脉重度狭窄或闭塞，左侧颈内动脉C5段动脉瘤，脑动脉硬化改变。颈动脉彩超：左侧椎动脉内未见明显血流信号，考虑闭塞。脑血管造影检查示右侧椎动脉开口重度狭窄。
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初步诊断：
椎动脉狭窄。
手术难度与风险评估：
患者左侧椎动脉纤细，右侧椎动脉V1段重度狭窄，考虑为头晕症状责任血管，且存在卒中风险。后循环梗死可导致瘫痪、昏迷等严重卒中事件。应进一步评估治疗，预防致死致残性卒中事件发生。可在知情同意的前提下行支架成形术，患者及家属已签署知情同意书。
治疗预案：
1. 患者已行氯吡格雷、阿司匹林双联抗血小板药物治疗，并服用阿托伐他汀降脂治疗5天。拟行脑动脉造影评估，必要时行右侧椎动脉支架成形术。
2. 患者右侧椎动脉优势，直径约5mm。采用Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架行椎开口狭窄治疗，术中根据造影情况选择支架型号，必要时可行球囊后扩。
术中涉及器械
6F长鞘
180cm 0.035inch导丝
ASAHI 200cm 0.014inch微导丝
3.0mm*20mm球囊
4.0mm*23mm Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架
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1. 右侧股动脉入路，造影显示：右侧椎动脉起始段重度狭窄，狭窄局部可见不稳定斑块征，颅内段及基底动脉各分支无明显重度狭窄，血流减慢；左侧椎动脉闭塞或先天发育不良；
2. 右侧股动脉入路后，治疗路径问题解决，主要难点在于：靶血管狭窄长度较长，选用合适支架恰当释放，且狭窄局部可见不稳定斑块，支架通过时可能造成斑块脱落，小球囊预扩时要注意缓慢加压，防止斑块脱落，同时便于4.0mm*23mm椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架系统顺利到位。
操作要点：
仔细观察狭窄程度、形态，以及目标节段前后的血管情况。
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测量病变：
远端4.35mm、狭窄长度约16mm，狭窄程度＞90%。
操作要点：
测量确定支架的直径、长度及前后端拟着陆位置。
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微导丝到位：
在路图指引下将微导丝谨慎通过重度狭窄段并留置于右侧椎动脉远段。
操作要点：
1. 微导丝塑形；
2. 微导丝操控，谨慎通过狭窄段；
3. 导丝着陆的关键因素是后续球囊/支架是否可以顺利/稳定到位，导丝头端着陆区尽量选择管壁相对光滑的节段。
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球囊预扩：
6F指引导管置于右侧锁骨下动脉，ASAHI 200cm 0.014inch微导丝探过狭窄右侧椎动脉V1段狭窄病变后，置于V2段，建立稳定治疗通路。造影后使用3.0mm*20mm球囊预扩。
操作要点：
球囊骨性标志定位、球囊的缓慢扩张。
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支架定位及释放：
沿导丝将4.0mm*23mm Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架输送至目标位置，确认定位准确后，以骨性标志为参考，缓慢加压释放支架，造影确认支架位置准确。
操作要点：
1. 支架定位准确，反复通过造影及骨性标志对照；
2. 两端稍起时再次造影确认；
3. 撤出支架导管时全程透视。
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术前术后对比：
术前
术后
药物治疗
氯吡格雷 75mg qd
阿司匹林 100mg qd
阿托伐他汀 20mg qn
随访：患者术后一般情况好，神经系统查体无明显异常，血压控制良好。
小结
治疗通路：
1. 良好到位的通路提供稳定的支撑；
2. 如通过困难可使用微导管配合到位。
支架选择与预扩张：
1. 预扩张球囊选择：约1/2-3/4于目标血管原始管径；
2. 预扩张旨在适度预成型，为后续支架顺利输送到位创造基本条件，同时能预防支架导管强行通过时造成的斑块脱离；同时在预扩张过程中的“扩张体会”也为后续是否植入支架、支架规格选择提供重要参考；
3. 如果较高压力的预扩张都未能将目标节段的狭窄有效成形，则提示后续存在球扩支架释放困难、不完全，甚至释放后球囊回撤困难的可能。
手术操作：
1. 总体操作节奏戒骄戒躁，切忌急于求成；
2. Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架系统通过性好，操作简便，钴铬合金的材料设计提供了优秀的径向支撑力，对于有一定颅外支架植入术基础的术者，能够较快的掌握并开展椎动脉药物洗脱支架置入术；
3. 支架系统采用快速交换式设计，输送过程中应注意系统稳定性，稳定是硬道理。
术者简介
魏洪滔
宝丰县中医院
副主任医师，微创介入科主任
河南省医院协会介入分会青委会委员
平顶山市卒中委员会会员
2018年、2020年在河南省人民医院进修学习脑血管介入治疗，擅长急慢性脑血管疾病的介入手术治疗
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