随着社会进步，医学科学技术发展，康复医学的领域也越来越广泛，重症康复是继神经康复、骨科康复、儿童康复、心肺康复后，康复的一个重要发展趋势。

康复医学（Rehabilitation Medicine）是一门以消除和减轻人的功能障碍，弥补和重建人的功能缺失，设法改善和提高人的各方面功能的医学学科；更具体地说，康复医学是为了康复的目的而应用有关功能障碍的预防、诊断和评估、治疗、训练和处理的一门医学学科。

危重病医学（Critical Care Medicine）是以危重病为主要研究对象，以基础医学与临床医学的相互结合为基础，以应用现代化的监测及干预性技术为方法，对危重病进行更全面的理解和通过对危重病有效的治疗措施而最终提高危重病人生存率为目的的医学专业学科。

重症监护室（ICU）是专门收治危重病症并给予精心监测和精确治疗的单位。二十世纪五十年代，欧洲丹麦最早类似ICU的设置。ICU在世界上有近半个世纪的历史了，我国的ICU起步较晚，开始于上世纪80年代初期，随着重症医学的迅速发展，重症监护病房（Intensive Care Unit，ICU）内重症患者的病死率显著下降，生存患者的功能状态和生存质量开始成为人们关注的焦点。

随着现代疾病诊疗多学科交叉合作观念的逐步深入，越来越多的ICU医生会认识到在ICU中开展康复治疗的重要性。危重患者ICU经过抢救治疗，渡过危重阶段，病情稳定后，一般要转出重症监护病房，进入普通病房继续治疗。

重症康复（Rehabilitation intensive care unit，RICU）是指针对危重症病人在病情允许的范围内提高患者的身体、心理及社会功能所进行的治疗。

根据治疗区域不同，包括在①医院ICU内的康复干预；②康复医学科病房内早期治疗。

注：高依赖病房/特别加护病房（high dependency unit，HDU）是ICU（Intensive Care Unit，ICU）与普通病房之间的医疗单位，目前HDU在内地已经起步，然而现在很多三甲医院的ICU中仍可以看见仍需要监护，但病情并不危重的患者。HDU是间于ICU和普通病房的“缓冲带”。

神经重症康复：在我国各类脑血管意外及脑外伤引起的长期昏迷患者每年以5-10万人的速度递增，长期的神经重症患者（昏迷）患者“死不了，活不好”的状态，给国家和社会带来了严重的经济负担和压力。

随着研究的深入，近年来对神经重症修复诊疗有了新的认识，昏迷重症康复治疗上取得了一定的进展，早期干预康复，神经康复促醒也十分重要。

①处于ICU，病情危重，变化快

②长期卧床-制动：缺乏早期康复活动的意识，引起四肢肌肉萎缩，深静脉血栓

③机械通气：机械通气患者普遍存在膈肌功能障碍，严重影响着患者的预后

④大面积脑梗塞：梗塞面积大，大多颅内动脉主干；该型意识障碍发生率高，轻者嗜睡重者昏迷，超大面积可合并严重致死性脑水肿

⑤脑出血、脑外伤：急性脑出血死亡率高，早期有意识丧失，预后不良；血肿≥80ml 死亡率高；脑干出血病势凶险后很快高热，昏迷去脑强直

⑥多种合并症：多合并呼吸衰竭、心脏衰竭

意识障碍，主动呼吸障碍

镇静与制动对患者呼吸的影响

机械通气导致肺功能障碍

呼吸困难

吞咽功能障碍

咳排痰能力差

合并多脏器多系统功能退化

精神心理障碍

ICU获得性虚弱（ICU-AW）

·发生率：机械通气>1周的患者25%的概率

·ICUAW和机械通气的延长和脱机相关

·延长ICU住院时间

·增加死亡率

·对身体功能与运动能力的破坏可能持续到出院后的几年以上

1.量表评定：有GLASGOW昏迷量表和修订版昏迷恢复量表（CRS-R）。其中GLASGOW昏迷量表最高分是15分，最低分是3分，分数越高，意识状态越好。15分表示清醒，轻度昏迷是13分到14分；中度昏迷是9分到12分；重度昏迷是3分到8分，3分以下常预示脑死亡直至发生患者死亡。

修订版昏迷恢复量表是世界康复医学会脑损伤专业委员会意识工作组唯一推荐的，适用于最小意识状态患者的评估量表，可以区分不同水平的意识障碍，降低对意识障碍误诊率并评估促醒治疗方案的疗效。

2.电生理学评定：脑电图和事件相关电位。脑电图分化良好但节律较慢者的事件相关电位反应与最小意识状态者的反应及恢复清醒的机会类似，但脑电图显示为α波或平坦脑电图者对刺激几乎没有反应，临床恢复的可能性不大。

3.影像学评定：正电子发射型计算机断层显像（PET）和功能性磁共振（fMRI）。有学者发现应用PET检查结果表明，最小意识状态患者与正常人的痛觉处理激活区域相似，但比植物状态患者的激活区域广泛。另有学者应用fMRI对患者进行检查，结果发现大部分植物状态患者仅有初级听觉皮质激活而正常健康者、最小意识状态患者和两个植物状态患者初级及次级听觉皮质均有激活，且此两个植物状态患者3个月后进展为最小意识状态。

4.其他的规范评定：MMSE；肌力肌张力；Brunnstrom评定；关节活动度；肌围度；吞咽功能评测

①防治联合伤。

脑损伤患者常合并颅脑以外的损伤，如果其它系统的损伤得不到良好的治疗，将会影响患者苏醒，甚至会加重脑损害

②脑保护治疗。（灌注？水肿？）

神经重症患者的神经细胞会发生脑代谢紊乱、缺血缺氧、自由基增多等病理生理改变，故早期、足量使用神经营养药物保护脑神经细胞，可以避免脑细胞进一步受到损害。

③保持呼吸道通畅，保证供氧。

由于昏迷患者的咳嗽反射和吞咽反射变浅或消失，呼吸道的分泌物难以有效排出，易导致呼吸道梗阻和吸入性肺炎。必要时应予以行气管切开或呼吸机辅助呼吸。

④防治感染。

昏迷患者抵抗力低下，易引起肺部、尿道感染及下肢深静脉血栓的形成。故应选用广谱抗生素，以抗菌效果最大而毒性最小为宜。

⑤预防和控制高热。

患者由于下丘脑体温调节功能紊乱或感染引起的高热对脑神经的损害严重，对意识的恢复不利，应采用物理降温、药物降温或联合使用。

⑥预防和控制癫痫。（兴奋？抑制？）

脑外伤后极易引发外伤性癫痫，癫痫尤其是大发作，可以加重神经细胞缺血缺氧。故对癫痫应早预防、早治疗。但抗癫痫药物有镇静作用，长期大量使用反而会加剧患者的意识丧失，有报道称抗癫痫药和解痉药都被认为对患者的恢复不利。即使使用，也应使用较小剂量。

⑦加强营养。（心衰？肺水肿？）

昏迷患者的能量消耗是正常人的140%-250%，足够的营养支持是昏迷患者康复的基本条件。特别瘦弱者和高龄要注意。

⑧防治并发症。

加强翻身，叩背及皮肤护理以防止褥疮发生；使用胃黏膜保护剂预防应急性溃疡；行脑室-腹腔分流术治疗脑积水等。

1.药物治疗：包括醒脑静、安宫牛黄丸、纳洛酮和抗自由基、保护线粒体药物等，也可以应用神经营养药物如：脑蛋白水解物、神经节苷酯、鼠神经生长因子等，此外，同时可以结合中医中药治疗。

2.高压氧治疗：治疗的作用是增加氧含量、提高血氧分压和血氧弥散距离，纠正脑缺氧；增加脑干网状激活系统血流，使其兴奋性提高，利于觉醒；抑制脑血管收缩，减轻脑水肿，还可抑制或清除自由基从而保护脑细胞。

3.运动疗法：主要是肢体被动活动，要注意每个关节的全范围活动。

4.传统治疗：针灸、推拿等；针刺人中、少冲，同时配合百会、合谷、内关等穴位；“醒脑开窍针法”。

5.感觉刺激：声、光、触觉、痛觉、温度觉、味觉、嗅觉、本体感觉等刺激。同时强调家属的“亲情呼唤”，这属于声音刺激，即在患者耳边呼唤患者或者谈患者熟悉的人或事，也可以播放患者喜爱的歌曲等；“音乐疗法”“亲情疗法”。

6.电刺激疗法：包括经皮电刺激和中枢神经电刺激。前者包括功能型电刺激、迷走神经电刺激、正中神经电刺激（MNS）等，后者包括脊髓电刺激和脑深部电刺激、经颅直流电刺激（tDCS）、经颅磁刺激（rTMS）

7.其他疗法：

神经干细胞、基因治疗、胚胎脑组织移植是目前研究的热点，但离临床广泛应用还有一段距离，有待进一步发展。

·直立位：提高肺容积和减少带机患者呼吸消耗

·俯卧位： 提高急性肺损伤、ARDS患者提高V/Q比值，降低残气量

·患侧在上的健侧卧位：单侧受累的肺病患者提高单侧肺疾患患者的V/Q比值，提高通气灌注和增加急性肺不张分泌物的清除

血流动力学的不稳定是个模糊的术语，可涵盖很多事件

——使胸内压升高可导致心脏前负荷降低及由此而致的心输出量和血压下降

——如果体循环血压低于正常值且使用了强心药或者血管加压药，那么肺过度充气会使血压进一步降低

——若在使用肺过度充气技术前，动脉血压波形明显偏离基线可能提示患者需要补液以及不耐受肺过度充气技术

1-扣拍和震颤Percussion and vibration

2-体位引流Postural drainage

3-咳嗽Coughing

4-气道吸痰Tracheal Suction

5-ACBT主动循环呼吸技术active cycle of breathing techniques

神经重症康复要处理、考虑的问题：意识认知、呼吸、肢体运动、吞咽、言语、血栓、大小便、卧床继发症、睡眠倒错、心理情绪

1.介入时机的把握

2.强调生命体征平稳

3.注意运动耐受

4.关注能量消耗

5.治疗中的慎用，禁忌症

6.演练应急预案

7.注重团队合作

全面 all （临床，康复，内科，外科，人文）

细节 detail （见微知著）

安 safe（一切的根基）

早 early （康复的意识）

沟通 comunite （医护，医患，医医，医机）

尽管目前国内外对神经重症的治疗方法较多，但目前还没有发现可加速患者恢复感知能力的特异性治疗方案，也缺乏对完全性脊髓损伤的有效恢复方法。

在康复医学临床十余年的康复工作中，神经重症的康复一定是综合的治疗，单纯依靠某种特效治疗是不够的，治疗的效果又因病因的不同、病情的严重程度不同而有所差异。应早期积极实施综合康复治疗方能收到满意的疗效，包括外界的家属护理照顾也非常重要。

河南省人民医院康复科党支部书记，主任医师，科副主任，硕士研究生导师

意大利MARCHE联合大学医学院访问学者

中国老年医学会康复分会委员

中国康复医学会意识障碍专委会委员

河南省康复医学会重症康复专委会常务委员

河南省社区康复专委会常务委员

河南省中医外治委员会委员

擅长脑血管病、脑外伤、脊髓损伤、骨关节系统疾病的临床诊疗及康复；对重症（心肺）康复、肿瘤及血液病康复诊疗也经验丰富。获河南省科学技术进步一等奖，主持省级科技攻关课题1项，厅级科技公关课题2项，河南海外英才项目1项，发表中华系列文章8篇，核心期刊学术论文20余篇，编撰有人卫版《临床肿瘤康复》，参与翻译美国版《老年康复物理治疗学》，协助并指导省厅级科研课题5项。