平时与战时血管损伤出血是危及伤员生命的严重损伤,血管损伤晚期并发的创伤性假性动脉瘤与动静脉瘘是战创血管损伤晚期出血的主要原因及手术治疗的难题,有些无法手术、有些需截肢保命。
1978年我院在国内率先开展了复合手术治疗外伤性颈内动脉海绵窦。
1979年在国际上又率先将复合手术应用于颅底血管战伤的救治并获得成功,随访44年伤员恢复正常。
1987年我院在国内外又开创并命名“血管内止血带”成功抢救1名右腋动脉外伤性巨大假性动脉瘤、因无法解剖出病变上游锁骨下动脉用“血管外止血带”控制血流、再直接手术切除巨大假性动脉瘤行血管重建,面临截去右上肢保全生命的大学生。
1987年7月我院骨科收治从某大学附属医院转来的1名大学生杨迎晓 男 22岁,因拉单杆引体向上后,右锁骨上窝外侧部疼痛并膨出一包块,当时无搏动,逐渐增大,4天后增至婴儿头大小(直径10cm)、且有搏动、包块表面呈深紫红色、伴右颈肩、右上肢严重水肿、右手指呈鹰爪状,双手指超长呈蜘蛛指。经DSA检查诊断为马凡氏综合征并发右腋动脉巨大创伤性假性动脉瘤与右臂丛神经损伤。
经研究在全麻下准备先解剖出右锁骨下动脉准备用“血管外止血带”控制血流后再行右腋动脉巨大假性动脉瘤切除与右上肢血流重建。手术开始先解剖切断右锁骨后、因严重水肿无法觧剖出右锁骨下动脉,无法使用“血管外用止血带”控制血流,不敢冒大出血的生命危险行动脉瘤切除与血流重建,做到既保命又保肢手术,决定截去右上肢保全生命。在此千钓一发的关键时刻,马廉亭教授提出用5F双控球囊导管从股动脉插入至右锁骨下动脉、用造影剂充盈球囊阻断血流,代替“血管外止血带”,并亲自操作完成置管。我们将创用的双腔球囊导管命名为“血管内止血带”。
就这样伤员在双腔球囊导管辅助下,顺利完成了右腋动脉巨大假性动脉瘤切除、人造血管植入重建右上肢血液循环,达到既保命又保肢的目的,5年后随访世界首例使用“血管内止血带”辅助外科开放手术的“复合手术”救治的病人健在、右上肢血液循环正常。
从此应用此项开创的“复合手术”新技术救治35例、不能使用“血管外止血带”的颅颈部与邻近躯干大血管损伤出血、合并假性动脉瘤与动静脉瘘伤员全部成功,无死亡、未因使用“血管内止血带”加重残废。
2013年又用此技术治疗1例左锁骨下动脉先天性迷走动脉巨大多发动静脉瘘病人、完全治愈、恢复原高空作业工作。
血管内止血带使用的实践证明,这类“血管内止血带”辅助外科开放手术的“复合手术”是成功并值得推广应用的。其适应症如下:
1.1 适用于平、战时不能用“血管外止血带”暂时止血的血管损伤、肝、脾、肾、颌面、脊柱、骨盆等损伤出血。
1.2 适用于平、战时颅颈部及邻近干部位血管损伤晚期并发假性动脉瘤与动静脉瘘而载瘤(瘘)动脉又无法使用血管外止血带控制出血辅助开放手术(复合手术)。
1.3 适用于平时颅内、内脏、颌面、脊柱、骨盆等部位血供丰富肿瘤与血管病变辅助阻断血流行复合手术治疗。
1.4 颅内高血流动静脉瘘、如软脑膜动静脉窦、Galen静脉瘤,介入栓塞时,为防止栓塞材料误入静脉窦,可使用Scepter双腔球囊微导管辅助。
2.1 何谓“血管外止血带”?
外科手术时,为了减少血管病变或血供丰富病变的出血,先解剖出病变上游供血动脉,在供血动脉外用一橡皮带或软布带绕过血管外径收紧阻断血流、控制出血,而后对病变进行开放手术切除。这个控制血流的橡皮或软布“带”就称为止血带,因在血管外使用,也可称“血管外止血带”。
2.2 何谓“血管内止血带”?
当因血管病变或血供丰富的肿瘤病变深在、邻近颅底、躯干大血管无法解剖出病变上游血管用“血管外止血带”从血管外控制阻断血流时,我们创用5f或2F双腔球囊导管经皮穿刺股动脉入路、在电视监视下送至病变上游动脉,用造影剂充盈球囊完全阻断血流,代替“血管外止血带”同样起到阻断血流的作用,称为“血管内止血带”。
3.1 颅外“血管内止血带”(图1)
图1 颅外“血管内止血带”
3.2 颅内“血管内止血带”即为Scepter颅内用双腔球囊微导管(图2)
图2 颅内“血管内止血带”即为Scepter颅内用双腔球囊微导管
4.1 平战血管损伤及晚期并发症
4.1.1 急性损伤出血(图3、4)
图3 介入联合开放手术治疗左椎动脉巨大假性动脉瘤伴瘘
A、B. 左椎动脉动静脉瘘误闭瘘口近心端左侧椎动脉,DSA造影正侧位像,红色↑示左椎动脉仍向瘘有残余供血;
C、D. 经右侧椎动脉DSA 造影正斜位,红色↑示左椎动脉V3 段动静脉瘘与假性动脉瘤;
E、F. 介入栓塞后,平片正侧位,红色↑示弹簧圈;
G、H. 经右椎动脉造影正侧位动态显示动静脉瘘与假性动脉瘤;
I、J. 栓塞后DSA 造影,红色↑示动静脉瘘与假性动脉瘤消失;
K、L. 第一次误栓左椎动脉近心端后复发,绿色↑示左枕部搏动性包块;
M、N. 假性动脉瘤破裂出血,绿色↑示清创前残腔;
O、P. 清创后取出组织,绿色↑示血肿与假性动脉瘤壁。
图4 复合手术(血管内止血带辅助外科手术)治疗左侧颈总动脉弹片伤致假性动脉瘤破裂形成第二个假性动脉瘤
A. 体检发现颈前膨隆;
B. 术前DSA,红色↑示第一个假性动脉瘤,黄色↑示第二个假性动脉瘤;
C. 术中透视,黄色↑示置入颈总动脉血管内止血带(球囊导管),阻断颈总动脉血流;
D. 改用血管外止血带控制假性动脉瘤远、近心端血流后,切除假性动脉瘤;
E. 术中用人工尼龙血管重建血流,绿色↑示人工尼龙血管。
4.1.2 血管损伤并发创伤性假性动脉瘤(图5)
图5 复合手术(血管内止血带辅助外科手术)治疗右腋动脉巨大假性动脉瘤
A. 术前DSA,↑示假性动脉瘤;
B. 术前DSA动态影像;
C. 术中X线透视,↑示阻断血流气囊导管;
D. 术后DSA随访,红色↑示移植尼龙血管,重建血流;
E. 术后5年DSA随访,尼龙血管闭塞,侧支循环形成,右上肢无缺血;
F. 术后5年随访大体照,右上肢除手呈轻微鹰爪手外,其余功能正常。
4.1.3 血管损伤并发创伤性动静脉瘘(图6)
图6 复合手术(血管内止血带辅助外科手术)治疗左侧腋动脉动静脉瘘
A. 体检见左腋下膨出搏动性包块;
B. 术前DSA,红色↑示动静脉瘘;
C. 术前DSA 动态像;
D. 术中透视,黄色↑示血管内止血带置入腋动脉动静脉瘘处;
E. 术中切除动静脉瘘后,用人工尼龙血管重建血流,绿色↑示人工尼龙血管。
4.2 外伤性肝、脾、肾、颌面、脊柱、骨盆严重损伤并发内出血
肝、脾、肾等内脏及颌面、脊柱、骨盆严重损伤合并内外出血,甚至伴失血性休克时,可将双腔球囊导管在电视监视下送入相应供血动脉:肝、脾、肾、颈外、肋间、腰、髂内外等动脉,充盈球囊阻断血流立即止血,争取时间,再行相应手术止血。
4.3 颅内、肝、脾、肾等内脏及颌面、脊柱、骨盆等部位患血供丰富肿瘤或血管病变时,可将双腔球囊导管在电视监视下送入相应供血动脉:肝、脾、肾、颈外、肋间、腰、髂内外等动脉,充盈球囊阻断血流,控制出血,再行相应手术可在无血供下进行肿痛或病灶切除。
图7 右额顶部软脑膜动静脉瘘
A. CT红色↑示静脉球低密度;
B. 右顶PAVF全循环彩色成像;
C、D. MRI T1、T2像,红色↑示血管流空影;
E、F. DSA正侧位像;
G、H. 3D-DSA像;
I、J. 4D-DSA动态影像;
K. 治疗前后4D-DSA动态影像。
4.4 颌面、脊柱、骨盆血供丰富肿瘤或血管病变的复合手术(图8、9、10)
图8 以自发性蛛网膜下腔出血为首发症状的左锁骨下动脉先天性迷走动脉多发动静脉瘘栓塞术前后影像图
A. CT示蛛网膜下腔出血和脑室出血;
B. MRI 示颈2~3段椎管内虫蚀样血管流空影;
C. DSA 示降主动脉发出一支异常迷走血管;
D. 迷走血管与主动脉弓位置关系示意图(↑示迷走动脉);
E. DSA 示胸2~3椎体水平左侧有团状造影剂浓聚,一引流静脉入椎管内向颅内方向经椎靜脉引流,另一引流静脉向胸部经左侧无名静脉回流入上腔静脉;
F. 3D-DSA 示迷走血管;
G. 颈胸部320 排CTA 见降主动脉约胸6 椎体上缘水平发出一支异常迷走血管;
H. 颈胸部320 排CTA见增粗迂曲引流静脉。
图9 以自发性蛛网膜下腔出血为首发症状的左锁骨下动脉先天性迷走动脉多发动静脉瘘栓塞术中及术后影像学图
A. 将球囊导引管置入降主动脉迷走动脉,将微导管经带球囊导引管送至瘘口处,造影剂充盈球囊,经微导管将7 枚徵弹簧圈(共长248cm)送入瘘内,使其在瘘内贴壁盘绕成团状;
B. 造影见仍有瘘存在,但流速减慢;
C. 又经微导管注入长5m手术用线段(共长180m) 、让纏绕填弾簧圈之间空隙后再行造影见瘘完全消失;
D. 经微导管注入ONYX胶3ml 胶加固,抽出球囊内造影剂,透视下见弹簧圈+手术线段与ONYX 胶栓塞团稳定,无移位;
E. 术后8d 复查320 排CTA见降主动脉弓迷走血管仅留残端;
F. 术后8d 复查320 排CTA见颈部异常引流静脉基本消失。
图10 以自发性蛛网膜下腔出血为首发症状的左锁骨下动脉先天性迷走动脉多发动静脉瘘栓塞术动态影像学图
A、B. 治疗前动脉影像;
C、D. 治疗后动脉影像。
5.1 把不能做的手术变能做的手术,把难度风险大的手术变成容易的手术,把需截肢保命手术变成保命又保肢的手术。
5.2 充盈球囊、阻断血流后,可在无血情况行开放手术,手术野无血、易于辨认病变与正常解剖毗邻关系,不易损伤正常解剖重要血管神经,减少并发发生率。
5.3 术中可以根据需要随时抽空球囊内造影剂、恢复血流,观察手术情况与有无出血;手术时间长可间断使用,需要时还可再阻断血流。
“血管内止血带”一般是安全有效的,在我们使用中未发生任何不良反应与并发症。但应提醒以下注意事项。
6.1 球囊充盈时间不超过2小时,但在头颈部颈外动脉应用时,注意病人颈总动脉内有无粥样硬化斑块,以防斑块脱落致颅内动脉栓塞出现并发症。
6.2 球囊充盈压力不超1个大气压,以免造成血管内膜不可逆损伤。
6.3 注意防止介入治疗的并发症,如股动脉穿刺部位出血、形成血肿、动脉血栓形成及斑块脱落远端血管栓塞、误穿刺静脉又穿刺动脉形成动静脉瘘,穿刺点过高又穿透动脉后壁在盆腔部位可能会形成盆腔腹膜外血肿。
6.4 术后除严密观察原发疾病的病情变化外,不要忘记介入技术可能引起的并发症观察与处理。
1.马廉亭,郑玉明,楚宪襄主编.郑州:河南科学技术出版社,2002年10月,129~303。创伤性假性动脉瘤与动静脉瘘.
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8.外伤性假性动脉瘤早期破裂的救治. 陈庄洪,郑玉明,马廉亭,等.中华外科杂志,1991,29(12):759.
9.“血管内止血带”临时阻断血流辅助手术治疗外伤性颈部及邻近躯干部位动脉损伤出血. 贺道华,马廉亭,张新元,等. 中华创作杂志,2012,28(6):537.
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马廉亭
中国人民解放军中部战区总医院
( 1937.3.10~ )中国医学专家,专业技术1级,文职1级,河南安阳市人,1962年6月河南医学院医疗系本科毕业入伍,1964年10月入党
历任武汉军区总医院外科军医、主治军医、副主任、主任,广州军区武汉总医院神经外科主任、全军神经外科中心主任
现任解放军武汉总医院博士后科研工作站站长、南方医科大学、华中科技大学同济医学院教授、博士生导师,第三军医大学、武汉大学医学院、武汉理工大学兼职教授
曾任中华医学会神经外科学分会常务委员、全军科委会委员、全军神经外科学会副主委、中南六省(区)神经外科学会主委、湖北省科学技术期刊编辑学会副理事长、湖北省暨武汉市医学会常务理事、省神经外科学会主委,中华实验外科杂志副总编,中华外科杂志、中华神经外科杂志编委,中华神经外科疾病研究杂志、解放军医学杂志、国外医学神经病学神经外科学、脑血管疾病分册编委,中国临床神经外科杂志总编辑、中国微侵袭神经外科杂志、临床外科杂志、河南实用神经病学杂志、华南国防医学杂志副总编,中国神经精神疾病杂志、中国耳鼻咽喉颅底外科杂志、创伤外科杂志、现代神经疾病杂志、医学影像学杂志、介入放射学杂志编委
长期从事神经外科医、教、研工作,善长于脑、脊髓血管疾病的血管内治疗,1979年在国际上率先将介入技术应用于颅脑血管战伤的治疗,1983年在国内率先开展血管内神经外科,为我国血管内神经外科创建人之一。撰写论著200余篇,以第一作者或通讯作者发表100余篇。主编专著《神经外科血管内治疗学》,《实用神经外科手册》、《微侵袭神经外科学》、《脑血管疾病血管内治疗学及图谱》,《创伤性假性动脉瘤与动静脉瘘》、《鞍区神经外科学》、《微伤神经外科学》、《神经系统疾病三维影像融合技术、应用及图谱》等9部专著。参加《手术学全集神经外科卷》、《实用颅脑损伤学》、《临床介入治疗学》、《黄家驷外科学》第6、7版、《小外科学》、《临床神经外科学》等20部著作编写。
1980~2003年曾获国家科技进步二、三等奖各1项、军队及省部级科技进步一、二等奖14项,承担并完成国家"九五"攻关课题1项。荣立三等功5次、享受政府特殊津贴,2000年获军区优秀专业技术人材奖励基金特等奖,1991年获湖北省科技先进个人,1991年获湖北省白求恩式的卫生工作者,2000年8月28日江泽民主席签署通令为其记二等功。2001年获医院重奖20万元、捐给医院作为人才基金,2002年获全军专业技术重大贡献奖,2002年获湖北省优秀科技工作者,2004年获湖北省科技精英,2007年获第四届中国医师奖,2007年获王忠诚中国神经外科医师终身成就奖, 2009年获湖北科技大家,2010年获中国农村医疗卫生工作贡献奖及全国优秀科技工作者,2017年获国家卫生部脑卒中防治工程委员会卓越贡献奖、中南六省神经外科学会终身成就奖、武汉医学会终身成就奖、中共湖北省委宣传部“荆楚楷模”, 2020年获中国医师协会介入医师分会中国介入大师奖。多次被中央电视台《祖国在我心中》、《东方之子》及多家报纸介绍其先进事迹
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