图1 胸椎CT检查提示：第8胸椎水平髓外硬膜内外见一沟通性结节，部分突入右侧椎间孔，大小约21mm×16mm×11mm等。

图2 胸椎MRI检查提示：第8胸椎水平髓外硬膜内外见一沟通性结节，部分突入右侧椎间孔，大小约21mm×16mm×11mm，增强扫描明显强化，胸髓受压严重，变细，向左侧移位等。

T8椎管硬膜内外沟通性肿瘤：神经鞘瘤？

中山大学肿瘤防治中心影像医学中心的刘海彬医师为患者手术提供了高质量的影像学资料，为制定手术方案提供了很大的帮助。完善相关检查，经由神经外科脊髓脊柱亚专业组MDT讨论，陈先生的T8椎管哑铃型硬膜内外沟通性占位行1/2全椎板入路显微切除，需内镜辅助下探查椎间孔及硬脊膜腹侧。行肿瘤蛛网膜外切除，全切肿瘤，避免蛛网膜破溃，避免损伤神经功能，维护脊柱的稳定性，是该手术的目标。张继教授阅片后提出：T8椎管哑铃型硬膜内外沟通性肿瘤，硬脊膜可能与肿瘤已融合，但有完整的蛛网膜，术中需蛛网膜外分离，避免蛛网膜破损，诊断上考虑神经鞘瘤可能性大，后正中手术切口，半个全椎板便可暴露肿瘤，肿瘤从神经根通过硬脊膜长入硬脊膜内，在硬脊膜处形成峡部，未突破蛛网膜下腔，避免术中肿瘤牵拉造成对脊髓的挤压。

赛克主任赞同该手术方案，在包膜外分离肿瘤，避免蛛网膜破损，降低术后的不适反应，同时实现肿瘤全切。

图3 手术过程：蛛网膜外分离，整块切除肿瘤，硬脊膜与肿瘤融合。

图4 肿瘤切除术后3天MRI：无肿瘤残留，受压脊髓逐步回位。

李畅医师在内镜和显微镜中的协助为手术的顺利完成提供了帮助。肿瘤为硬脊膜内外沟通性生长，部分长入椎间孔内，蛛网膜外分离肿瘤包膜，避免肿瘤残留，硬脊膜已瘤化，避免蛛网膜损伤破溃后脑脊液涌出，降低了术后患者不适的风险。术中发现脊髓受压超过90%，术后患者肢体麻木及肌力差的状况逐日改善。

胸椎硬脊膜内外沟通性生长的哑铃型神经鞘瘤，对于脊髓严重受压者，手术技术要求高，风险大，为完整显露硬脊膜腹侧内及椎间孔内肿瘤，往往需要打开多个全椎板。如不予以钉棒系统纵向重建后柱，往往会出现后凸畸形，部分患者会因此出现背部疼痛，甚至出现神经症状进行性加重情况。而传统的“骨科式”的固定术，胸部旋转屈伸等活动受限，或者出现疼痛等不适。因此，既要全切肿瘤又要保留胸椎正常所具有的功能相当重要。对于这些患者，保留部分全椎板，包膜外分离而避免了肿瘤残留，内镜辅助下切除肿瘤，避免传统大范围的骨质暴露带来的脊柱不稳和内固定系统带来的一系列问题，同时内镜辅助有利于观察椎间孔瘤床及硬脊膜腹侧是否肿瘤残留，同时减少了对硬脊膜的牵拉，保护神经功能，保留脊柱的稳定性，为患者术后快速康复而正常生活和工作提供了基石。