本文来源于公众号：神经内科及重症医学文献学习

脑卒中的两大类型(出血性和缺血性)是截然相反的疾病：出血性脑卒中的特征是在封闭的颅腔内有大量血液，而缺血性脑卒中的特征为某部分脑组织的血液太少而不能供应足量的氧和营养物质。每个类别均可细分为在病因、临床特征、临床病程、结局和治疗策略方面有些不同的亚型。例如颅内出血可由脑内出血(intracerebral hemorrhage, ICH)引起，ICH又称脑实质出血，指出血直接进入脑组织；也可由蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage, SAH)引起，SAH指出血进入围绕脑和脊髓的脑脊液(cerebrospinal fluid, CSF)。本专题将总结脑卒中的分类及其临床诊断。脑卒中的分类在此处简要总结。

脑卒中分为以下亚型：ICH、SAH和由血栓形成、栓塞或全身性低灌注引起的脑缺血。

脑缺血

脑缺血的3种主要亚型是血栓形成、栓塞和低灌注。

表1 缺血性脑卒中病理生理分类

• 栓塞是指源于别处的碎片颗粒阻塞了至特定脑区域的动脉通路。栓塞性脑卒中可能源于心脏、主动脉或大血管来源的栓子。栓子突然阻塞供应区，因此症状突然发生，通常一开始时即达到最重。与血栓形成不同，当栓子来源于心脏(例如，左心耳或左心室血栓)或主动脉时，可能累及不同血管区域的多个部位。

• 全身性低灌注是一种更大范围的全身性循环问题，可表现于脑部，还可能表现于其他器官。对于全身性低灌注患者，脑血流量减少更为广泛，而不是影响孤立区域。与其他两种类型的缺血相比，脑功能障碍的症状通常是弥漫性和非局灶性的。神经系统体征通常为双侧性，但当先前已存在不对称的颅脑血管闭塞性疾病时，神经系统体征可能是不对称的。

脑内出血

ICH的出血通常来源于微动脉或小动脉。出血直接进入脑内，形成局限性血肿，沿白质路径蔓延。血液积聚在数分钟或数小时间发生，神经系统症状通常在数分钟或几小时间逐渐加重。与脑栓塞和SAH不同，本病的神经系统症状并不是突然开始的，始发时还未达到最严重程度。

蛛网膜下腔出血 

在动脉压力下动脉瘤破裂释放血液直接进入脑脊液。血液在脑脊液中迅速扩散，使颅内压快速升高。如果持续出血，就会接着导致死亡或深昏迷。出血通常仅持续数秒钟，但再出血十分常见。除了动脉瘤破裂，其他原因引起的SAH出血的发生不会那么突然，可能会持续更长的时间。

与发作较平缓的ICH相比，SAH的症状是突然出现的。颅内压力突然增加会引起活动停止(如，记忆丧失、注意丧失或膝关节屈曲)。总会出现头痛症状，通常即刻达到重度且范围较广。除非出血同时进入脑和脑脊液(脑膜脑出血)，否则通常无重要的神经系统定位体征。

SAH比ICH更常在起病时出现头痛，而起病时头痛合并呕吐的情况较少见于缺血性脑卒中。

区分脑卒中亚型最重要的病史内容是症状和体征出现和消失的速度和过程。每种亚型均具有特征性的病程。

• 栓塞性脑卒中通常突然发生。功能缺损提示局灶性脑功能丧失，通常在发病时即达到最重。症状迅速恢复也支持存在栓塞。

• 血栓形成相关症状常有波动，在正常和异常之间变化，或呈逐步或间歇性(伴一些缓解阶段)进展。

• 穿通支动脉闭塞引起的症状通常在短时间(数小时或最多几日内)发生和进展，而大动脉相关的脑缺血可在更长时期内进展。

• ICH在早期阶段不会改善；其在数分钟或数小时内逐渐进展。

• 动脉瘤性SAH瞬间发生。局灶性脑功能障碍不太常见。

患者通常未给出关于神经系统症状病程的具体病史。询问患者能否行走、说话、使用电话、用手等会有帮助，因为最初症状出现后患者常会尝试做这些动作。

在急性缺血性脑卒中发生后，神经功能恶化并不少见。一项大型前瞻性研究显示，1964例患者中有256例(13%)在脑缺血的急性期(发作后48-72小时)出现神经功能恶化。恶化主要与进行性梗死、颅内压增高、复发性脑缺血和继发性脑实质出血相关。神经功能恶化的独立预测因素包括以下：

• 脑干梗死

• 大脑中动脉M1段闭塞

• 区域性梗死

• 糖尿病

TIA和轻型卒中患者的隐匿性梗死及临床症状性梗死风险似乎较高。一项纳入143例医院TIA或轻型卒中患者的研究阐明了这一点。30日随访时在MRI弥散加权成像或液体衰减反转恢复(fluid-attenuated inversion recovery, FLAIR)序列上新发缺血性病变的风险约为10%，其中近一半的新发病变无症状。

隐匿性脑梗死可能比症状性脑卒中更常见。一项人群横断面调查研究纳入了德国267例年龄较大的社区成人居民，结果发现无症状性脑卒中的患病率是12.7%；无症状性脑卒中与程序处理速度方面的认知能力减退有关。与没有重度动脉粥样硬化性疾病负担的患者相比，有此负担的患者发生无症状性梗死时的年龄更小。

在心血管健康研究中，1433例基线头部MRI扫描没有脑梗死的参与者在5年时复查头部MRI。18%的受试者检测到1个或以上的梗死，并且这些MRI确定的梗死通常为：

• 小梗死(在87%中为3-20mm)

• 皮质下梗死(80%)

• 不伴可认定为TIA或脑卒中的急性症状(89%)

此外这些隐匿性梗死与细微的认知改变有关。在随访时，与没有梗死的受试者相比，具有MRI确定的梗死的受试者在改良简易智能状态检查量表和数字符号替换测验中出现显著更大的下降。初始MRI上的白质改变严重程度是新梗死的最强预测指标。

隐匿性梗死对脑卒中风险和认知减退可能具有重要的预测意义。在鹿特丹扫描研究中，无症状性脑梗死患者的后续脑卒中风险显著增加(校正HR 3.9)。有1处以上无症状性梗死的患者比只有1处无症状性梗死的患者具有更高风险，并且有更多白质病变的患者随后发生脑卒中的风险也增加。在鹿特丹扫描研究的另一项报告中，无症状性脑梗死的存在显著增加了痴呆的风险(HR 2.26)[6]。基线MRI存在无症状性脑梗死与神经心理学测试的表现下降和更快的总体认知功能减退有关。

例如：一些疾病(如高血压)易使患者发生一种以上的脑卒中亚型(血栓形成、ICH)；既往心肌梗死(myocardial infarction, MI)增加心源性栓塞的可能性，也增加颈动脉和椎动脉颈部闭塞性疾病(血栓形成)的可能性；年龄较大的重度动脉粥样硬化患者也可能存在意想不到的脑动脉瘤。

年龄、性别和种族 — 询问病史前，患者年龄、性别和种族是临床医生需知晓的重要人口统计学变量。

• 大多数与动脉粥样硬化有关的血栓形成性和栓塞性脑卒中发生在年龄较大的患者。40岁以下的个体罕有重度动脉粥样硬化，除非他们同时有重要的危险因素，如糖尿病、高血压、高脂血症、吸烟或明显家族史。相比之下，出血(ICH和SAH)在青少年和年轻成人中常见。心源性栓塞在已知有心脏病的年轻人中也常见。

• 与白人相比，黑人和亚裔中高血压性ICH更常见。

• 绝经前女性与相似年龄的男性相比，动脉粥样硬化发生率更低，除非她们存在脑卒中的重大危险因素。虽然数据有限，但45-54岁女性的脑卒中患病率可能正在增加。

• 与成年白人男性相比，黑人、亚裔和成年女性的颅外颈动脉和椎动脉闭塞性疾病发病率更低。

• 与白人相比，黑人的小血管性脑卒中、不明原因脑卒中和大血管性脑卒中更常见。

包括房颤、瓣膜性疾病、近期MI和心内膜炎在内的心脏病增加了栓塞性脑卒中的可能性（表3）。其中房颤是最突出的，几乎一半的心源性脑卒中由其导致。在MI后，特别是在最初30日内，脑卒中的风险似乎大大增加。

表3 主动脉来源性脑栓塞

血压升高与心血管并发症间存在因果关系的最佳证据是降压治疗可以改善结局。一篇关于14项高血压治疗试验的概述得出结论，长期(平均5年)的平常舒张压降低5-6mmHg与脑卒中减少35%-40%有关。

未控制的严重高血压是ICH的一个强危险因素。在入院时有局灶性神经功能障碍急性发病且血压大于220/120mmHg的年轻人，存在ICH的可能性较高。韩国一项队列研究显示，收缩压每升高20mmHg，出血性脑卒中的相对危险度增加程度大于缺血性脑卒中(3.18 vs 2.23)。对于血压大于180/110mmHg的情况，出血性和缺血性脑卒中亚型之间的相对危险度差异甚至更明显(28.83 vs 9.56)。

缓进型高血压病是血栓性颅外及颅内大动脉疾病和穿通支动脉疾病的危险因素。反之，如果无高血压病史或目前无高血压，则ICH和穿通支动脉疾病的可能性降低。

吸烟会增加颅外闭塞性血管疾病的可能性；吸烟使脑卒中风险几乎增至2倍。缺血性脑卒中的风险在戒烟后逐渐降低。例如，在一项关于中年女性的病例系列研究中，既往吸烟者的超额风险在戒烟2-4年后很大程度上消失了。

脑卒中的其他危险因素如下：

• 糖尿病会增加大动脉和小动脉闭塞性疾病和缺血性脑卒中的可能性，但并未显示对出血性脑卒中的易感性。但来自护士健康研究的数据提示，1型糖尿病也可能是出血性脑卒中的危险因素。

• 一些研究发现，总胆固醇升高和HDL胆固醇降低与缺血性脑卒中和大动脉脑卒中的风险增加有关。

• 血清脂蛋白(a)升高与颅内大动脉、颅外大动脉和主动脉闭塞性疾病有关。

• 使用苯丙胺类会增加发生ICH和SAH的可能性，但不增加脑缺血的可能性。许多在使用苯丙胺后发生ICH的较年轻个体具有血管性病变基础，如动脉瘤或动静脉畸形。

• 产褥期脑卒中与静脉或动脉血栓形成相关的可能性增加。

• 如果患者存在已知出血性疾病，或使用口服抗凝药，则易发生出血(进入脑或脑脊液)。

• 对于女性，食欲抑制剂中的苯丙醇胺似乎是出血性脑卒中(包括ICH和SAH)的独立危险因素，尤其是使用剂量大于推荐量者。

脑卒中与使用口服避孕药之间的关联一直存有争议。提示这种关联的初始研究采用了含有较大剂量雌激素的口服避孕药；现在低剂量口服避孕药的风险可能不会这么大。

既往短暂性脑缺血发作

与脑卒中相同血管区域的短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack, TIA)(特别是1次以上发作)病史强烈支持存在局部血管病变(血栓形成)。在一处以上血管区域的TIA发作提示脑栓塞来自心脏或主动脉。TIA不是脑出血的特征。

患者通常不会主动提供符合TIA的既往症状史。例如，许多患者不会把既往的手或眼问题与后来的腿部问题联系起来。因此医生必须直接询问具体症状。“您的手臂、手或腿曾经发生过短暂性麻木吗？”“您曾经发生过讲话困难吗？”“您曾经有过视力丧失吗？如果有，是视觉的哪个部分？是一只眼睛吗？如果是，是哪一只眼睛？”

在脑卒中发作时或即将发作时的活动 — 性行为或其他体力活动可诱发出血性脑卒中(ICH和SAH)，而在这些情况下血栓形成性脑卒中罕见。脑卒中前的创伤提示创伤性动脉夹层或闭塞，或创伤性脑出血。突然的咳嗽和喷嚏有时会诱发脑栓塞。同样，夜间起床排尿似乎可促发脑栓塞(晨间栓子)。在早晨的几小时内存在缺血性脑卒中聚集的趋势，但根据症状发生的昼夜模式而预测脑卒中亚型可能性的特异性不足。

相关症状

发热、头痛、呕吐、癫痫发作和低血压的存在提示特定的脑卒中亚型。

• 感染能激活急性期血液反应物，从而易诱发血栓形成。

• 在神经系统症状发生时的剧烈头痛支持SAH，而在症状发作后发生的头痛，伴逐渐加重的神经系统体征、意识下降和呕吐，则最常提示ICH。一些患者在血栓性脑卒中的前驱期存在头痛。间歇性剧烈头痛(猝发、持续数日且妨碍日常活动)既往史通常反映动脉瘤的存在。

• 呕吐在ICH、SAH和后循环大动脉缺血患者中常见。

• 脑卒中急性期的癫痫发作通常见于脑叶ICH或脑栓塞患者；而在急性血栓形成患者中较少见。一项人群研究显示，在SAH、ICH和缺血性脑卒中发病的最初24小时内，癫痫发作的发生率分别为10%、8%和3%。

• 警觉性降低支持存在出血。伴有神经系统体征则提示ICH，而无局灶性体征则提示SAH。意识下降也可能发生于较大的或累及后循环大动脉的血栓形成性和栓塞性脑卒中。特别是累及脑桥被盖部的缺血可引起意识丧失。较大面积的半球梗死后通常发生水肿，可进展至昏迷。

神经系统检查

患者叙述的神经系统症状和检查发现的神经系统体征可透露更多关于脑内病变的位置而非具体脑卒中亚型的信息。然而，一些症状和体征的组合偶尔能提示某一特定的病变过程。例如：

• 突发或进展迅速的较大局灶性神经功能障碍是栓塞或ICH的特征。

• 语言异常以及同侧躯体存在运动和感觉体征均提示前循环疾病。

• 眩晕、蹒跚、复视、耳聋、交叉症状(一侧面部和对侧身体)、双侧运动和/或感觉体征以及偏盲提示后循环受累。

• 无神经系统定位体征的情况下突发意识障碍，是SAH的特征。

已研究多种生物标志物和生物标志物组合，以提高脑卒中的早期诊断。两种血液生物标志物，即NT-proBNP和D-二聚体，可能有最有力的数据支持其用于临床来鉴别脑卒中机制，但均无足够的敏感性或特异性可常规用于临床。解读其意义必须结合临床和其他实验室检查结果。

• 分类–脑卒中的三大亚型是脑内出血(ICH)、蛛网膜下腔出血(SAH)和缺血性脑卒中。

• 鉴别脑卒中亚型–患者人口统计学变量、脑卒中危险因素以及病史和体格检查结果可能提示某些脑卒中亚型。这种推定的临床诊断需要通过脑和血管影像学检查证实。

• 临床病程–区分脑卒中亚型最重要的病史内容是症状和体征出现和消退的速度和过程。栓塞性脑卒中通常突然发生。血栓形成相关症状常会波动。穿通支动脉闭塞引起的症状通常在短时间(数小时或最多几日内)发生和进展，而大动脉相关脑缺血可在更长时期内演变。ICH在早期阶段不会改善，而在数分钟或数小时内逐渐进展。动脉瘤性SAH瞬间发生。局灶性脑功能障碍不太常见。

• 生态学和危险因素–生态学是指一些已明确的人口统计学和病史特征，这些特征可提示患者存在一种或多种脑卒中亚型的概率。这些危险因素的存在增加了某特定机制引起脑卒中的几率，但临床医生不能仅根据概率做出肯定诊断。

• 年龄、性别和种族。

• 心脏病和房颤。

• 高血压。

• 吸烟。

• 高脂血症和糖尿病。

• 其他病史特征–短暂性脑缺血发作(TIA)病史、脑卒中发生前或发生时活动以及相关症状(如发热、剧烈头痛、呕吐、癫痫发作、警觉性降低)是可能支持特定脑卒中亚型的额外特征。

• 临床评估–一般体格检查可提供提示特定脑卒中亚型的线索。例如，存在房颤则支持心源性栓塞。神经系统检查发现的症状和体征更能提示脑卒中定位，而非特定脑卒中亚型。然而，某些症状和体征组合偶尔提示具体病变；例如，单侧无力不伴感觉、视觉和认知异常(纯运动性脑卒中)，支持存在累及穿通支动脉的血栓形成性脑卒中或小ICH。