Kawase入路切除岩斜区脑膜瘤的学习和应用

Kawase入路作为最具特色的经典颅底入路，一直是国内神经外科医生学习和讨论的热点。

Kawase教授开创性的磨除岩尖骨质，打通了中颅窝通向后颅窝的通道。极具创意的天才设计，照亮了脑干腹侧区域手术的无人区（Light up the “No man’s Land”on the stem---Kawase 1995）。Kawase教授还多次到国内讲学，传授Kawase入路及相关知识。

2017年华山医院解剖学习班，Kawase教授、周良辅院士、钟平教授、陈亮教授等和学员合影

1985年Kawase教授手术夹闭两例低位基底动脉瘤，在颞下经小脑幕入路的基础上扩展，从中颅窝底用气钻硬膜外磨除岩骨，其中一例严格限定磨除范围，磨除2 x 1cm 大小的岩尖骨质。磨除的界限为前方的三叉神经节、后方的耳蜗、外侧的蝶岩沟和下方的颈内动脉管和内听道（The area of drilling is surrounded by the trigeminal ganglion anteriody, the cochlear organ posteriorly, the sphenopetrosal groove laterally, and the carotid canal and internal auditory canal inferiorly）。这个磨除的区域就是大名鼎鼎的Kawase三角。这例手术非常成功，术后患者没有CSF漏，保留了听力，术后出现的面部麻木和复视在1-2月内恢复，出院时没有任何神经功能障碍。

除夹闭动脉瘤外动脉瘤外，Kawase教授更多的利用这个入路切除岩斜区脑膜瘤和三叉神经鞘瘤（从1984年至2017年，kawase教授及团队共完成岩前入路总共274例，其中夹闭基底动脉瘤6例、切除岩斜区脑膜瘤158例、三叉神经鞘瘤32例），取得满意的治疗效果。

国内习惯把硬膜外磨除kawase三角的入路通称为Kawase入路。在国外的文献中，则大多称为岩前入路（Anterior Petrosal Approach）或扩大中颅底入路(Extended Middle Fossa Approach)。

针对不同病变，Kawase入路的皮瓣设计、骨窗大小，硬膜外剥离硬膜的范围、小脑幕剪开的方法等不尽相同，Kawase教授并没有明确界定Kawase入路的手术规范、程序和步骤，但它们有一个共同的关键步骤：硬膜外磨除岩尖骨质。Kawase入路还可以和Dolenc入路、额颞入路、颞前入路、岩后入路、乙状窦前入路（Kawase教授理论体系中，乙状窦前入路并不等同于岩后入路）等灵活组合，利用不同的手术视角切除侵犯多个区域的病变）。

1985年Kawase 教授图示前岩骨入路和Kawase三角，夹闭低位基底动脉瘤

骨质磨除

1前岩骨入路骨质磨除

岩尖磨除的区域是立体结构，从不同的手术视角看并不相同，手术中磨除的范围也并非恒定。

Kawase教授图示手术视角磨除岩尖---前外上观

Kawase教授图示不同的岩尖骨质磨除范围，用以夹闭不同位置的椎基底动脉瘤

Van Loveren教授磨除岩尖示意图---红色区域（后外面观）

2前岩骨入路联合部分后岩骨切除术

对于岩斜区肿瘤，其后界超过内听道1cm，若需要保留患者听力，可以用前岩骨入路联合部分后岩骨切除术（Anterior transpetrosal approach combined with partial posterior petrosectomy），即磨除Kawase三角+Trautmann三角的骨质，若听力术前已受损明显，可以磨除部分迷路。

图示前岩骨入路联合部分后岩骨切除术

岩斜区肿瘤（绿色区域）后界超过内听道1cm，使用前岩骨入路联合后岩骨切除术

佟小光教授2021年南宁会诊手术，磨除Kawase三角和Trautmann三角骨质

骨质磨除的意义

岩前入路骨质磨除范围很小，大约2 x 1cm，这么小的空间，并且位置较深，它如何起到四两拨千金的关键作用？

个人觉得这个小洞属于key hole，除了增加空间，扩大术野外，还起到解锁重要结构的作用。

·手术空间只增加了2cm，但手术角度增加了90度

·结扎岩上窦，切开小脑幕，打通幕上下空间

·切开三叉神经纤维环和Meckel腔（如果该部位肿瘤有侵犯），解锁和移动三叉神经，切除位于三叉神经内、外侧和下方的肿瘤。

·磨除岩骨，显露肿瘤基底，利于手术早期断肿瘤血供和彻底切除肿瘤

当然，这个狭小的空间利用，根据需要可以结合其他空间，比如颞下、颞前，岩后、窦前等，更好的发挥作用。

世界范围的神经外科医生，对于Kawase入路非常感兴趣，关于Kawase入路的每一个手术相关细节都有很多文献进行讨论。比如：GSPN的剥离方法，LSPN（岩浅小神经）的解剖，面神经在中颅窝区的血供，脑膜中动脉离断和剥离方式，Meckel腔的解剖，硬膜和小脑幕切开，岩上窦的结扎，岩静脉和Labbe静脉的保护，大脑中浅静脉、颞叶桥静脉、小脑幕窦的分类，三叉神经移位等。看的让人眼花缭乱。

大师并非用来膜拜！

简单写下这些是个引子。Kawase教授总结：Kawase入路的缺点之一是难以学习掌握（Difficult learning）。搞懂这些技术要点需要认真学习和反复思考，在实践中加深理解。用好Kawase入路，取得满意的手术效果，使更多的患者受益，是我们努力的方向，也是致敬Kawase教授的最好方式！