“重庆大学附属肿瘤医院神经外科月刊”每月回顾经典病例，针对神经系统疾病诊断、治疗提出最优治疗方案。病例包括神经系统肿瘤、脑血管疾病、脊柱脊髓疾病等。科室经历20余年发展，已形成以神经外科为先导、肿瘤专科为特色、专家有特长、专病专治的特点，拥有国内外先进技术并可以保持同步发展的神经外科专科队伍。科室目前可开展精准外科体系治疗脑胶质瘤、经鼻内镜下鞍区肿瘤切除手术、复杂颅内颅内动脉瘤介入及夹闭手术、脊柱脊髓肿瘤及退行性病变微创手术、神经导航或机器人辅助下脑内组织穿刺活检技术、神经内镜下脑室内、松果体区肿物切除、神经内镜与显微镜双镜联合行大脑深部、颅底的复杂肿瘤切除等。
本期为大家分享，重庆大学附属肿瘤医院神经外科阮健副主任医师的精彩内容：一箭双雕——血流导向装置治疗颅内多发动脉瘤，欢迎阅读和分享！
病史摘要
1. 女性，53岁。
2. 头痛2月，体检发现颅内动脉瘤1周入院。
既往病史：否认外伤及手术史，否认蛛网膜下腔出血史。
3. 神经系统查体（—）。
4. CTA示右侧颈内动脉C6段及右侧大脑中动脉M1段多发动脉瘤。
初步诊断
右侧颈内动脉C6段、M1段多发动脉瘤。
术前造影结果
术前讨论
1. 患者为中年女性，诊断为颅内多发动脉瘤，诊断明确，右侧大脑中动脉M1段动脉瘤形态不规则，有明确手术指征。
2. 患者为颈内动脉末端及重要分支处多发动脉瘤，血流导向密网支架是一种简便有效的治疗方式。前交通动脉开放较好，覆盖大脑前动脉后，预计对侧能够代偿。
3. 经过测量，M1远端管径2.2mm，C6段动脉瘤颈处管径4.1mm，两个动脉瘤之间距离为27mm，一个血流导向密网支架能够覆盖两个动脉瘤。
治疗策略：
患者大脑中动脉瘤体积较大，瘤颈为宽颈动脉瘤，有两根穿支动脉从瘤体发出，普通支架结合弹簧圈栓塞较复杂，穿支急性闭塞风险较高，复发几率大并且难以达到血流重建效果。患者合并C6段动脉瘤，分别处理较复杂且增加费用。故考虑行血流导向密网支架一期治疗。
预计锚定区域：远端计划锚定在右侧大脑中动脉M1远端，避开分叉处。近端计划锚定在右侧颈内动脉海绵窦段水平段。根据术前测量数据，计划选用血流导向密网支架PED-400-35。
相关风险及困难
右侧大脑中动脉瘤体积较大，有两根穿支动脉从瘤体发出，弹簧圈栓塞有急性闭塞风险，故选择单纯密网支架植入。
远端及近端锚定点距离预估需51mm，支架释放后可能存在近端长度不够，无法满意覆盖C6段动脉瘤的风险。
密网支架会覆盖同侧大脑中动脉穿支如豆纹动脉，大脑前动脉及眼动脉等分支，有远期闭塞风险。
术中涉及介入器材
Pipeline Flex 血流导向密网支架、Navien中间导管、Maskman 27微导管、长鞘、微导丝等。
手术过程
长鞘到位后，中间导管高位支撑，微导丝顺利跨越动脉瘤颈超选至中动脉M2远端。送入血流导向密网支架，缓慢回撤支架微导管，支架头端在M1段末端完全打开。系统整体后撤，造影确认支架远端锚定点位于M1段远端。
继续缓慢回拉释放支架，虹吸弯处适当推拉，使微导管居中释放支架，贴壁良好。
PED 支架完全打开，位置及贴壁良好，动脉瘤内部分造影剂滞留。
支架三维重建可见血流导向密网支架贴壁良好，锚定区域位于预定区域内。眼动脉，大脑前动脉等分支血流通畅。
经验分享
1. 血流导向密网支架治疗颈内动脉及分支邻近多发动脉瘤，一箭双雕，可以简便高效地覆盖瘤颈，降低手术难度，提高有效性和安全性，长期效果良好。
2. 动脉瘤位于M1段，在中间导管提供近端足够支撑的基础上，释放密网支架，在远端确保释放的稳定顺畅，近端血管较迂曲，在虹吸弯处适当推拉保证充分贴壁，最后需确保覆盖动脉瘤颈近端足够距离。
3. 患者术后即时造影效果良好，还需远期随访。
讨论
1. 颅内动脉瘤为常见的脑血管疾病之一，成年人群中未破裂颅内动脉瘤（UIA）患病率约为3.2%，既往报道中，基于MRA或DSA的UIA检出率为1.9%-7.0%，动脉瘤一旦破裂，致残率和致死率极高，出现蛛网膜下腔出血的致死率可高达40%。颅内动脉瘤血管内介入治疗中国专家共识推荐，症状性未破裂动脉瘤、直径≥5mm的无症状未破裂动脉瘤、动脉瘤直径＜5mm但合并多重破裂风险、颅内动脉瘤导致患者严重心理障碍的，均应尽早治疗。
2. 随着颅内动脉瘤血管内介入技术的不断提升，目前血管内治疗仍是中小型动脉瘤干预治疗的主要方式。血流导向装置（FD）为血管内治疗翻开了新的篇章。FD是一种新型密网支架，具有很高的金属覆盖率和较小的网孔，置入血管后可重塑局部血流，明显改善载瘤动脉及动脉瘤内血流动力学，促进瘤内血栓形成及动脉瘤闭塞，同时促进瘤颈处血管内膜增生，实现载瘤动脉的重建，从而达到动脉瘤的解剖愈合。
3. 在大多数情况下，对于颈内动脉大型及巨大型动脉瘤、宽颈动脉瘤、多发动脉瘤、小型及中小型动脉瘤，FD均有良好的治疗效果。国外文献报道FD治疗小型颅内动脉瘤的闭塞率可达85%。PREMIER研究结果显示，FD治疗中小型动脉瘤患者中76.8%预后良好，有并发症和死亡率的患者仅有1.1%，提示FD在治疗颅内中小型动脉瘤中安全有效。
4. 大脑中动脉瘤行FD治疗一直存在争议。与颈内动脉瘤相比，大脑中动脉瘤具有载瘤动脉较细及分支血管众多的特点。FD系统在这些小血管中输送、释放具有更高的技术难度以及发生更多如夹层、导丝损伤等技术并发症的可能；而众多细小分支如豆纹动脉、早额支、颞支等分支的存在使追求高金属覆盖率的情况下分支闭塞发生风险增加｡
多项研究显示，大脑中动脉瘤FD置入的并发症并不少见，总体发生率为4%~20%，且以穿支闭塞或支架内血栓形成所致的缺血性并发症为主，但多为一过性症状，长期致残率较低。Martinez-Galdamez等报道的多中心研究中，25例动脉瘤患者在FD治疗后有3例出现临床不良事件，但2例在术后1周内缓解，无死亡患者。Lin等的多中心回顾性研究纳入28例大脑中动脉瘤行FD治疗患者，结果显示，技术成功率为96.4%（27/28），3例（10.7%）患者出现了围手术期并发症，其中1例为FD置入失败导致卒中，另外2例患者出院后10个月随访时1例遗留右臂轻微无力，mRS评分2分，1例无临床不良结果；96.4%（27/28）的患者获得了良好的预后（mRS评分0~2分）。Gawlitza等报道了3例（3/18）累及分支的前循环复杂分叉处动脉瘤行FD治疗患者，术后平均随访7.9个月，均出现了穿支闭塞症状，但均在症状发生后24h内自行缓解。FD置入术后存在覆盖分支发生狭窄或闭塞的风险，但这些分支的狭窄或慢性闭塞多为无症状。在一项纳入12项研究共244个行FD置入术的大脑中动脉瘤的Meta分析中，分别有10.1%（95%CI:4.7%~15.5%）和26.0%（95%CI:14.4%~37.6%）的被覆盖分支会出现闭塞或开口处狭窄导致的血流速度减慢，但仅分别有2.7%（95%CI:0.4%~5.0%）和2.6%（95CI:0.1%~5.1%）的患者出现相应的临床症状。多项临床研究中报道的FD置入术后支架内再狭窄发生率为7.1%~27.0%，但多在随访过程中缓解。
总体而言，FD治疗大脑中动脉复杂动脉瘤的技术成功率高，随访的临床和影像学预后可作为大脑中动脉复杂动脉瘤的治疗选择。分支受累的动脉瘤，短中期随访动脉瘤完全闭塞比例较无分支受累动脉瘤低，有待进一步长期随访｡
参考文献
术者简介
阮健 副主任医师
副主任医师，医学博士
德国Klinikum Kassel神经外科访问学者
美国威斯康星麦迪逊分校显微神经外科实验室访问学者，作为Research Fellow进行颅底显微解剖研究及训练一年
北京天坛医院神经介入中心进修学习
欧美同学会颅底外科分会委员
中国抗癌协会脑胶质瘤/脑转移瘤专业委员会委员
重庆市医师协会青年医师委员会委员
主要从事神经系统肿瘤的显微外科手术及脑血管疾病神经介入治疗
科室简介
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科室简介：
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科室人员构成：
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科室特色：
（1）现代精准外科体系治疗脑胶质瘤；
（2）经鼻内镜下鞍区肿瘤切除手术，包括常见垂体腺瘤、颅咽管瘤、鞍结节脑膜瘤、侧颅底肿瘤等；
（3）复杂颅内颅内动脉瘤介入及夹闭手术；
（4）神经导航或机器人辅助下脑内组织穿刺活检技术；
（5）神经内镜下脑室内、松果体区肿物切除以及神经内镜下三脑室底造瘘技术治疗脑积水；
（6）脊柱脊髓微创切除及固定手术；
（7）神经内镜与显微镜双镜联合行大脑深部、颅底的复杂肿瘤切除。
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