技术背景
股动脉入路是神经介入诊疗操作的经典入路。但其具有舒适性差、住院周期长、穿刺处出血并发症率较高等缺点[1]，而桡动脉入路（Trans Radial Access，TRA）在这些方面具有较大优势，因此TRA已经成为冠脉介入的首选入路，虽然TRA在神经介入领域的应用与发展较晚，但近年来逐渐受到广大神经介入医师的重视，大量的临床研究表明，经桡动脉入路行神经介入诊疗具有较高的安全性与有效性[2-11]。
常规TRA进行神经介入治疗通路建立，通常通过造影管超选目标血管，然后交换导丝高到位进行指引导管交换，操作过程中导丝不稳定，操作复杂难度大，容易失败，并且有⼀定的栓塞风险。桡动脉入路通路建立目前仍需借用股动脉常用的通路材料：如Guiding或长鞘，其存在较多弊端，长鞘较硬到位困难，外径大术后桡动脉痉挛及闭塞率明显较高[12]。普通指引导管或类似的通路导管，头端通过性差，难以实现高到位，急转弯处易打折。以上问题目前国内已经提出部分相关技术解决方案，例如TRUST技术、REST技术等。
但是针对三型弓左侧颈动脉，弓上起源左椎，经左桡入路前循环及右椎等更加复杂的病例，经桡动脉使用常规思路建立通路则更加困难，常规使用同轴技术，交换技术等方式，导管到位十分困难，勉强到位后导管不稳定非常容易下疝，而导致手术失败。针对此类特殊病例，有文献报道使用导管弓内成袢技术在此类血管解剖条件下经桡成功建立通路治疗的经验[13]，本文中提到的技术针对困难血管经桡建立通路做了进⼀步的研究与实践。
河南省人民医院是国内最早开展经桡入路神经介入诊疗的中心之一，李天晓教授团队基于多年来经桡入路进行神经介入诊疗的临床经验，总结性地提出了ATTACH经桡中间导管成袢技术（A Trans-radial technique using looping Tethys intermediate catheter with two loACH guide wires 即经桡中间导管成袢技术）。使用短鞘+泥鳅导丝+中间导引导管的组合，经桡动脉入路弓内成袢建立通路。
使用短鞘配合中间导引导管，降低使用长鞘的高闭塞率；
单纯泥鳅导丝+中间导引导管组合，尤其针对特殊困难病例，无需交换其他通路器械，并简化操作步骤，降低器械交换造成的并发症风险；
应用中间导引导管远端柔软导管先行优势远端柔软段先行成袢，近端支撑段成袢支撑通路；
选用合适的经桡中间导引导管利用远端柔软高到位，近端支撑不易折的特点进行通路搭建。
ATTACH技术详解
步骤1
经皮缓慢穿刺，置入血管短鞘
采用透壁穿刺法或用改良的Seldinger穿刺法进行穿刺；导丝送入穿刺针内，沿导丝方向缓慢置入桡动脉短鞘。
近桡
远桡
步骤2
泥鳅导丝引导，中间管至升主动脉
中间导引导管沿桡动脉血管走形“裸奔”或导丝导引下输送中间导引导管至右侧锁骨下动脉处。在泥鳅导丝引导下，中间导引导管经桡动脉输送至升主动脉。
注：此处“裸奔”概念为内衬泥鳅导丝在中间导引导管内，不“出头”，利用中间导引导管远端柔软的特性进行输送。
步骤3
泥鳅导丝向前，升主动脉内成袢
向前输送泥鳅导丝，在主动脉瓣处成袢。
步骤4 - 步骤5
第一种情况
步骤4
导丝向前跟进，输送至头臂干
导丝继续送入，泥鳅导丝袢部离开主动脉瓣，头端至头臂干方向。
步骤5
中间导管跟进，头端至左颈口
沿着泥鳅导丝方向，跟进中间导引导管，利用中间导引导管远端柔顺成袢，导管头端接近血管开口附近（无名动脉），放置第二根导丝至降主动脉，回撤第一根导丝，中间导管到位目标血管开口附近（左侧颈总）。
步骤4 - 步骤5
第二种情况
步骤4
导丝向前跟进，输送至头臂干
导丝继续送入，泥鳅导丝袢部离开主动脉瓣，头端至头臂干或降主动脉方向。
步骤5
中间导管跟进，头端至左颈口
沿着泥鳅导丝方向，跟进中间导引导管，利用中间导引导管远端柔顺成袢，导管头端接近血管开口附近（左侧颈总）。
步骤6
第二根导丝引入，超选目标动脉
沿着中间导引导管引入第二根泥鳅导丝，超选至目标动脉（左侧颈总）。撤出第一根泥鳅导丝。
步骤7
导丝向前引导，跟进中间导管
回撤降主动脉导丝后，中间导引导管沿着第二根引入的导丝向左侧颈动脉方向跟进，利用中间导引导管近端支撑性，在下方成袢支撑。
步骤8
引入支撑导丝，稳定通路系统
沿着中间导引导管引入支撑导丝，稳定通路系统。
步骤9
沿双导丝输送，中间导管到位
内衬支撑导丝，沿着泥鳅导丝导引下， 中间导引导管输送到位。
步骤10
撤出泥鳅导丝，完成通路建立
撤出泥鳅导丝，保留支撑导丝，中间导引导管里不出头。
注：（1）如图，支撑导丝尽量保持在导管内，不“出头”。（2）支撑导丝可考虑使用0.018inch导丝（V18/SV5/Command）在中间导引导管内。
ATTACH技术应用场景
应用场景
1.适用于弓上所有分支血管的超选（一般用于常规超选方式失败的病例）；
2.对于三型弓左侧颈动脉、弓上起源左侧椎动脉及左桡入路超选前循环及右椎，作为首选推荐；
3.导管长度受患者身高、升主动脉影响，≤175cm可使用115cm中间导引导管，≥180cm需使用125cm中间导引导管（双导丝使用6F中间导引导管）。
禁忌场景
升主动脉及弓部病变、主动脉瓣赘生物为绝对禁忌，主动脉瓣严重关闭不全为相对禁忌。
ATTACH技术应用优势
经桡通路
并发症低、患者舒适度高，护理难度小、住院时间短。
困难弓形
对于三型弓左侧颈动脉、弓上起源左侧椎动脉及左桡入路超选前循环及右椎，无需交换其他通路器械，并简化操作步骤，降低器械交换造成的并发症风险。
中间导管
1.应用中间导引导管远端柔软导管先行优势远端柔软段先行成袢，近端支撑段成袢支撑通路；
2.选用合适的经桡中间导引导管利用远端柔软高到位，近端支撑不易折的特点进行通路搭建。
编者
许岗勤
河南省人民医院
神经外科副主任医师，医学博士，专注于复杂脑血管疾病的介入、外科及复合手术治疗。自2014年开展经桡动脉神经介入诊疗工作。就职于河南省人民医院脑血管复合手术外科。
海峡两岸医药卫生交流协会神经外科专业委员会委员；河南省脑血管外科-介入联合手术委员会常务委员；河南省医师协会神经介入专业委员会委员；河南省医学会神经介入专业青年委员会委员；河南省医学科普学会神经外科及脑血管病专业委员会委员。
校审
王子亮 教授
河南省人民医院
主任医师，亚专科主任，硕士研究生导师，介入放射学博士，颈动脉疾病专科负责人。
薛绛宇 教授
河南省人民医院
神经外科主任医师；河南省人民医院脑血管复合手术外科主任。
李天晓 教授
河南省人民医院
主任医师，教授，博士生导师；国务院特殊津贴专家；河南省脑血管病医院常务副院长。
参考文献（上下滑动阅览）：
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