疑难手术
岩前入路岩斜区脑膜瘤切除术
术者：肖新如
手术难点
1
岩斜区脑膜瘤位置深，比邻多个重要神经血管，手术难度大，风险大，是神经外科难度最大的手术之一。
2
本例脑膜瘤患者，经岩前入路完成岩斜区脑膜瘤全切除，实现了单一入路切除岩斜区大型脑膜瘤，同时重要神经功能得以保护。
病史资料
术前影像检查
头颅MRI
T1、T2像显示左侧岩斜区肿瘤，骑跨中后颅窝，呈等T1和长T2信号，肿瘤呈实性，边界清楚，不伴瘤周水肿。
头颅MRI增强
诊断
术者说
“
岩斜区脑膜瘤是较为少见的一种脑膜瘤，因其位置深，比邻多个重要神经血管，手术难度大，风险大，是神经外科难度最大的手术之一，国内只有较大的一些神经外科中心开展。
术前评估
左岩斜区占位，主要症状是三叉神经的症状，肿瘤边界清楚，均匀强化，术前诊断良性脑膜瘤，手术指征比较明确。
肿瘤同时累及中后颅窝，且基底位于中上斜坡，所以选择岩前入路可兼顾切除中后颅窝肿瘤，同时也可完全切除中颅窝肿瘤，给予三叉神经充分减压。
肿瘤沿岩骨背外侧生长达内听道外侧缘，术中可能需要向外侧扩大磨除岩骨尖的骨质，同时使用内镜帮助观察和离断位于岩骨背外侧肿瘤基底。
肿瘤累及范围较广泛，术中对三叉神经、动眼神经、滑车神经、外展神经及面听神经的保护尤为重要。大脑后动脉及其穿支血管也是要严格保护。
肿瘤较大，颅压可能较高，术前放置腰大池引流，术中释放脑脊液，松弛脑组织是非常必要的。
综合以上情况，采用岩前入路切除肿瘤较为合适。
治疗策略
岩前入路肿瘤切除术。
辅助手段：电生理监测，包括SEP和MEP；三叉神经、面神经FMEP ；内镜及内镜器械。
手术体位：采取右侧卧位，麻醉后放置腰大池引流管（闭管，术中剪开硬脑膜后开放）。
术者说
“
根据肿瘤的大小和累及范围，有多种手术入路可选择，岩前入路是其中一种。它的最主要优点是可同时切除中颅窝、后颅窝肿瘤，直视下处理斜坡肿瘤基底，肿瘤切除彻底，颅神经保护良好。
手术过程
金属头架固定头位，常规消毒铺无菌单后，设计耳前耳上弧形切口长约8cm。切开头皮、分离颞肌，牵开器暴露颅骨，铣刀成型直径4cm骨瓣。磨平中颅窝底骨质。
弧形剪开硬脑膜后腰大池释放脑脊液，待脑组织松弛后，牵开颞叶。见中颅窝底硬脑膜有肿瘤附着，给予切除，暴露小脑幕缘。切开小脑幕至岩骨嵴后缘，确定岩骨尖位置、切除岩骨尖表面硬脑膜，磨钻磨除岩骨尖骨质范围约1.2x0.8x0.8cm。
切除三叉神经和滑车神经之间的硬脑膜暴露肿瘤。肿瘤呈灰白色、质地软韧，血供丰富。肿瘤累及鞍区、斜坡和岩骨背侧，包绕动眼神经、滑车神经、外展神经及面听神经，与基底动脉、大脑后动脉及穿支血管黏连。先离断斜坡及岩骨背侧肿瘤基底，分块切除肿瘤，仔细分离肿瘤与神经血管黏连，给予保护。显微镜下完全切除肿瘤后，再用30度角内镜观察岩骨背外侧及下斜坡确定肿瘤基底无残留。
术区严格止血，缝合硬脑膜，骨瓣复位固定，逐层缝合头皮，手术结束。撤除金属头架后，患者带气管插管返回ICU，12小时后患者自主呼吸恢复，意识清醒，拔除气管，可正确对答，四肢自主活动。
病理诊断
术后恢复
术前
术后
术者说
手术医生介绍
肖新如
宣武医院神经外科
颅底和脑肿瘤中心 主任医师
医学博士，主任医师，硕士研究生导师。曾在首都医科大学附属北京天坛医院神经外科工作近20年，2018年调入首都医科大学宣武医院神经外科。在颅底肿瘤、脑干疾病的诊治方面有丰富的经验。曾在日本九州大学医学院做博士后研究。主要研究胶质母细胞瘤的基因治疗。曾先后前往美国圣路易斯大学医学院、美国Cleveland Clinic Foundation神经外科、美国凤凰城Barrow神经外科研究所参观学习。中国解剖学会神经外科分会主任委员；欧美同学会医师协会颅底外科分会 副主委兼秘书长；中国医药教育协会神经内镜与微创医学专业委员会常委。
【擅长】
各种复杂颅底肿瘤的显微外科治疗，包括岩斜区脑膜瘤，听神经瘤、颈静脉孔区肿瘤、枕大孔区肿瘤等。
【出诊时间】
周一上午（特需门诊），周一下午（专家门诊）
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