本文来源于公众号：神经病学思辨

主观认知障碍（Subjective cognitive decline, SCD），顾名思义，就是患者主观认为自己出现了认知功能障碍，但在客观神经心理检查中没有认知下降的依据。随着人口老龄化的进展，公众对自身脑功能健康的重视，越来越多SCD患者（最多的抱怨就是记忆力减退）来到医疗系统寻求帮助。

主观认知功能障碍（subjective cognitive decline, SCD）是一种异质性病变，它的病因多样，可以是神经退行性病变、脑血管病、精神心理因素、药物相关性等等。这其中只有一部分人（如神经退行性病变、脑血管病）会最终进展至轻度认知障碍（mild cognitive impairment, MCI）或痴呆，但是，还有一部分人（如精神心理因素患者），不会进展至客观认知功能障碍，甚至可好转。 

但是脑功能的器质性病变、精神障碍和认知衰退之间的关系又是相互关联的，因为这三者都有赖于脑的功能活动是否正常，处于你中有我，我中有你的复杂变化之中。要在临床中对认知功能障碍做出正确病因诊断，是需要动一番脑筋的。不是一见到痴呆病人就只是联想到阿兹海默症；也不是一见到主观认知障碍就认定其一定发展成痴呆。

下面我们以抑郁症状 (DS) 和主观认知障碍 [SCD]的关系为例，加以说明：

 该图提示了:主观认知衰退（SCD）、抑郁症状（DS）和客观认知衰退病情转变发展的假设模式。

在图中，假设的潜在原因以圆圈显示，而可测量变量以矩形显示。变量之间的定向关系显示为箭头，黑色实心箭头显示的是更有可能、更强的关联，而不太可能、较弱的关联则显示为灰色虚线箭头。

主观认知的恶化可能是痴呆症的危险因素,持续进展的 SCD和随着病程加剧的抑郁症状 (DS)都与特别升高的痴呆风险相关。尽管这两种症状经常同时出现,然而它们的病程持续时间与痴呆前客观认知能力下降的关系尚未得到充分研究。因此，其发病的因果关系都还存在模糊性。

从模式图可以看到：（一），抑郁症状 (DS) 可能是 SCD 的非神经退行性原因，源于对自身认知能力的基本判断存在负面偏见。在这种情况下，抑郁症状 (DS) 对应的SCD 的发展，不一定表明痴呆风险增加。SCD 和 DS 可由多种非神经变性原因引起,这些非神经退行性病变对脑功能障碍的影响,其发生的可能性和影响的强度取决于具体的原因，大部分不会影响大脑功能。由于非神经退行性原因（如：认知的自我评估有偏差），抑郁症状 (DS) 可能先于 SCD发生。

（二），另一方面， SCD、可测量的认知变化和 DS 也可能源于神经变性相关的脑功能障碍，并按病程先后产生一系列常见的症状。除了这个常见原因之外，抑郁症状 (DS)  还可能是患者因认知能力发生变化而产生的一种心理反应。也就是说在这类认知能力下降和痴呆的进展过程中，SCD 通常先于抑郁症状 (DS)。这一类的SCD 个体中的 DS 可以被认为与神经退行性过程是一致的。因此，这种情况下 SCD 患者的抑郁症状 (DS)与神经退行性疾病的生物标志物相关，可能有助于提示痴呆风险增加。

 基于希望能够在早期发现阿尔茨海默病（alzheimer's disease, AD），学术界正在关注SCD与AD及其他退行性脑病的相关性。在超早期诊断阿尔茨海默病（AD）时尝试着引入“AD临床前期SCD”的概念也有十余年了。但是，也有不少国内外学者对SCD抱以怀疑态度，甚至否认其临床意义和科学研究的价值。由于SCD不是一个独立的诊断实体，并有不少的SCD不会进展至痴呆，但如果能在临床中具体分析SCD的病源（如神经退行性病变）还是可有助于预判某部分人群未来认知功能的走向。目前关于SCD和AD生物标记物关联性研究还不多，尤其是纵向研究。对于积极求医的SCD人群，其临床处置应该因人而异，应该让患者明了AD并非是引起主观认知损害（SCD）的唯一原因，某些精神疾病或正常老化等均可导致认知损害。防止误判造成患者恐慌和过度医疗。

 McWhirter. L 等（2020年）,认为在临床实际工作中常可以见到，患者存在由功能性障碍而产生的认知能力减退，而不是神经退行性疾病或其他器质性病变所致。这类功能性认知障碍（functional cognitive disorder, FCD）与神经退行性疾病的各个阶段会有重叠，并且表现出类似SCD、MCI（轻度认知功能障碍）或痴呆的特征，但它们最终并不会继续进展。在实际工作中我们应该转变视角，充分认识到认知症状交织着多方面的复杂病因，只有小部分人的认知功能障碍是由神经退行性疾病所致。（由其是当下还缺乏可靠的临床诊断标志物）充分地进行病因查找和鉴别才能提升我们对认知障碍的临床诊断准确率。