【病例分享】刘庆教授：纵裂经胼胝体入路切除三脑室脑膜瘤2例

今天为大家分享的是，由中南大学湘雅医院刘庆、张弛、秦超影、刘春波带来的纵裂经胼胝体入路切除三脑室脑膜瘤2例，欢迎阅读、分享！

三脑室是一个狭窄的漏斗形单腔中线腔隙，通过前上方的室间孔与侧脑室相连，通过中脑导水管与第四脑室相通。与Willis环及其分支、Galen静脉及其属支关系密切，三脑室内肿瘤满意显露和切除的难度很大，具有挑战性。三脑室肿瘤分为原发性与继发性脑肿瘤，原发性肿瘤包括胶样囊肿、脉络丛乳头状瘤、室管膜瘤、室管膜下瘤及中枢神经细胞瘤。继发性肿瘤包括颅咽管瘤、垂体腺瘤、下丘脑胶质瘤、视路胶质瘤、脑膜瘤及松果体区肿瘤。

不合理的手术方案可能导致术野暴露困难，肿瘤无法全切，同时导致严重的神经功能缺失。常用三脑室的手术入路可以归纳为前方、侧方及后方入路。所有上述手术入路均会不可避免地切开正常的脑组织及神经结构，因此，谨慎、合理地选择手术入路非常重要。为了使患者神经功能损伤风险降到最低，术者应在术前仔细评估每一个患者通过不同手术入路的获益与风险，以决定最佳的治疗方式。

病例一

患者男，62岁，因左侧肢体发作性震颤2年入院。既往无特殊。

专科检查：神志清楚，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，头颅大小及形态正常，鼻腔及外耳道无异常分泌物；嗅觉、听觉、味觉、视力、视野等正常，四肢肌力V级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

术前影像

松果体区可见一大小约29mm×25mm×23mm的结节状等T1等T2信号灶，FLAIR序列呈等-稍高信号，边界清楚，增强后明显均匀强化。

术前诊断

1.松果体区占位性病变，性质待定：脑膜瘤？

2.继发性脑积水。

手术入路

右额前纵裂经胼胝体入路。

手术视频

术后复查影像

术后MRI提示原肿瘤已全切除，脑室系统形态大小正常，术区无积血，增强术区无明显强化，中线结构居中，余颅内情况基本同前。

术后神经功能

术后出现短暂急性失联合综合征，出院时患者回复良好，对答切题。生命体征平稳，神志清楚，语言稍迟缓，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈软，四肢肌力肌张力可。伤口愈合良好。余颅脑神经查体无异常。

术后病理

（松果体区）脑膜瘤，WHO1级。

免疫组化结果：EMA（-），Vimentin（+），S-100（-），Ki67（1%+），PR（+），SSTR2A（+），H3K27Me3（+）。

病例二

患者男，62岁，因行走不稳1月余入院，既往体健。

专科检查：神志清楚，双瞳孔等大等圆，直径3mm大小，对光反射灵敏，头颅大小及形态正常，口角无歪斜，双侧鼻唇沟无变浅，鼓腮示齿可，伸舌居中，咽反射正常，颈软，四肢活动可，肌力肌张力正常，克、布、巴氏征阴性。

术前影像

三脑室内一约2.0×1.8×1.5cm大小病变，增强后明显均匀强化，幕上脑室系统扩张伴间质性脑水肿。

术前诊断

1.三脑室后份占位性病变，性质待定：脑膜瘤？

2.继发性脑积水。

术中所见

暴露肿瘤，见肿瘤质地韧，起源于三脑室脉络丛，血供丰富，多条供血动脉盘踞肿瘤表面，伴粗大引流静脉。

离断肿瘤供血动脉，分块减压，减少牵拉，安全有效地分离肿瘤与三脑室结构的粘连。

肿瘤全切后见大脑内静脉，三脑室脉络丛保留完好，脑脊液循环通畅。

术后复查影像

原三脑室病变已切除，增强后未见明显强化，脑室系统较前缩小，间质性水肿消退，中线结构居中。

术后神经功能

术后出现短暂急性失联合综合征，病人未诉特殊不适，一般情况可。体查：神志清楚，语言流利，双侧瞳孔等大等圆直径3mm大小，对光反射灵敏，口角无歪斜，伸舌居中，切口愈合可，无红、肿、渗出，颈软，四肢肌力肌张力正常，病理征阴性。

术后病理

（三脑室）脑膜瘤（WHO Ⅰ级）。免疫组化：CD34（血管+），STAT6（-），SSTR2A（+），Ki67（约3%+）D2-40（+），EMA（-），E-cadherin（+），Bcl-2（-），CD99（+）。

讨

论

手术入路的选择

这两例脑膜瘤患者病灶位于三脑室后份，此部位脑膜瘤极为少见，肿瘤多起源于三脑室脉络丛，上方经胼胝体-三脑室入路虽操作距离长，且需切开胼胝体，术后失联合综合征导致的缄默常见，但进入三脑室后可直视位于肿瘤上表面的基底，直接离断肿瘤主要血供后进行减压，保证安全分离，最大程度避免脑室系统积血而导致术中脑肿胀及术后脑积水等危急情况，缄默亦多逐渐恢复。

相较于幕下小脑上（Krause）或枕下经天幕（Poppen）这些后方入路，这两例病例天幕坡度陡峭，操作角度小且容易对小脑或枕叶牵拉过重；Galen静脉位于肿瘤后下方，后方入路显露肿瘤被粗大的Galen静脉阻挡，出现深部静脉系统损伤风险大。

因此，根据肿瘤的质地、位置及周边重要结构解剖关系，我们选择经前纵裂胼胝体-三脑室入路，切开胼胝体后严格中线操作，沿双侧穹隆间直接进入三脑室，避免影响侧脑室结构，直击肿瘤基底，全程保护Galen静脉及深部属支，安全有效切除三脑室脑膜瘤，开放中脑导水管，打通脑脊液循环。

总结

三脑室前中份及主体（2/3）位于三脑室内的三脑室后份肿瘤均可通过经额纵裂－胼胝体－穹窿间（或侧脑室－脉络裂）－三脑室入路予以显露切除。部分三脑室后份松果体区肿瘤亦可根据具体情况选择枕叶经天幕入路或幕下小脑上入路予以显露切除。手术入路的选择应充分考虑肿瘤位置、起源的部位、生长方向、三脑室受累的程度及是否有三脑室或中脑导水管梗阻等因素。

术中应妥善保护好可能存在变异的粗大引流静脉，尤其要保护好大脑内静脉和大脑大静脉。术中显露肿瘤后大致可推断出肿瘤的病理类型：生殖细胞瘤通常较软、质地均一、粉红色、易碎，与周围结构可有浸润；非生殖细胞瘤类的其它恶性肿瘤外观多样化、易出血、部分质地韧，肿瘤内及周围异常血管较多；良性畸胎瘤呈结节状，多边界清楚，质地较韧，内可有毛发、软骨等结构，松果体细胞瘤多质地均一，边界清楚；脑膜瘤及胆脂瘤样畸胎瘤少见，有其相应的特征。切除肿瘤时应根据初步判断肿瘤的性质选择不同的手术策略。但共同的特点是优先判断肿瘤的起源和血供来源，在减压分离的前提下优先控制主要供血动脉和粗大的引流静脉。再悉心辨认肿瘤周边的膜性结构，减压前提下逐渐分离肿瘤与周边结构粘连，分块切除肿瘤。遇到深部静脉撕裂出血时，不要惊慌失措，盲目电凝，而应选择合适大小的明胶海绵精准轻柔压迫破口，配以理想的麻醉CO₂分压，多可妥善止血。

作者简介

刘庆教授

中南大学湘雅医院

中南大学湘雅医院颅底神经外科主任，主任医师，中南大学升华学者特聘教授，博士研究生导师

湖南省颅底外科与神经肿瘤研究中心主任，中南大学神经外科研究所副所长

欧美同学会医师协会颅底外科分会副主任委员

中国非公立医疗机构协会神经外科专委会副主任委员

湖南省医学会神经外科专业委员会副主任委员

中华医学会神经外科分会神经肿瘤学组委员

中国医师协会神经外科分会颅底外科专委会专家

中国医药教育协会神经外科专委会副主任委员

湖南省抗癌协会神经肿瘤委员会副主任委员

第八届中华医学会神经外科分会青年委员会秘书长

《中国耳鼻咽喉颅底外科杂志》副主编

国家自然科学基金项目评审专家

入选湖南省高层次卫生人才“225”工程学科骨干人才，“湖南省青年岗位能手”

每年完成各类复杂颅脑肿瘤显微手术或内镜手术600余例，疗效达国内领先水平

主持完成国家“十二五”科技支撑计划项目、国家自然科学基金项目、湖南省科技厅重点项目等课题10余项。获湖南省科技成果奖2项

以第一或通讯作者身份在Advanced science、Neuro-oncology、 Clinicaland Translational Medicine、 Journal of Neurosurgery、 Neurosurgery、 Frontiers inOncology等国内外核心期刊发表基础或临床研究学术论著 60 余篇，主译专著《神经外科医师手册》《脊索瘤》《荧光引导神经外科学》等

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