病例简介
患者，男，62岁。
主诉：颈部外伤致右颈部麻木1个月。
查体：神志清，言语对答流畅准确，四肢肌力5级，肌张力正常，双侧病理征（-）。
既往史：高血压病史，具体不详。患者于2022-06-25因右侧颈部外伤入住我院创伤外科，保守对症治疗。长期烟酒史。
第一次住院
患者因户外5米高跌落，被树枝划伤颈部，致右侧颈部开放伤，伴有颈部麻木感。
化验单
CT提示：右前颈部软组织损伤，伴两侧颈部及纵膈、右侧背部气肿。
CTA提示：右侧颈动脉血栓形成，闭塞；右侧颈静脉无显影，右侧甲状腺损伤。
MRI提示：右侧额顶枕小梗死灶
第二次住院
主动脉弓造影
右侧颈总动脉-正位造影
右侧颈总动脉-侧位造影
右侧锁骨下动脉-正位造影
右侧锁骨下动脉-侧位造影
左侧颈总动脉-正位造影
左侧颈总动脉-侧位造影
左侧椎动脉-正位造影
左侧椎动脉-侧位造影
手术方案：颈动脉内膜剥脱手术。
术后CTA
术后CTP
术后情况
患者神志清楚，四肢活动正常，遗留右侧颈部麻木感，言语正常，颈部创口愈合良好。
讨论
外伤后颈内动脉狭窄/闭塞是由于外伤引起的颈部内动脉闭塞或颈动脉狭窄，即便采用有效的药物治疗控制，2年内脑缺血事件发生率也高达26%以上；而60%以上的脑梗塞是由于颈动脉损伤造成。最常见的损伤原因包括外物的穿刺伤害、钝器的撞击以及车祸等挥鞭、旋转暴力使颈过伸导致颈动脉撞击颈椎横突。
外伤性颈动脉狭窄/闭塞的评估
1.CT检查： 24小时后逐渐出现低密度梗死灶，发病后2-15日可见均匀片状或楔形的明显低密度灶。
2. MRI检查：可清晰显示早期缺血性梗死、脑干及小脑梗死、静脉窦血栓形成等，梗死后数小时即出现T1低信号、T2高信号灶，尤其DWI序列对新发脑梗更加敏感。
3. DSA检查：可发现血管狭窄及闭塞部位及血流代偿情况，是诊断的金标准。
4. 经颅多普勒（TCD）检查：相对无创检查，可发现颈动脉及颈内动脉狭窄/闭塞、动脉粥样硬化斑块或血栓形成。
5.CTA/CTP检查：快速评估颈动脉狭窄/闭塞程度及颅内灌注等情况，同时可以评估是否有异物等情况。
Biffl分级（可通过Biffl分级量表去评估钝性创伤性颈动脉损伤）
外伤性颈动脉狭窄/闭塞的症状
根据脑缺血情况和侧枝代偿情况，个体差异明显。如果代偿情况特别好的病人，可能没有症状或者仅有轻微的症状；也有部分患者大面积脑梗死，有偏瘫、失语的严重症状。外伤对颈动脉的影响，最主要体现在内膜的撕裂损伤上面，然后进一步血栓形成、纤维增生，所以有时候颅脑症状会有所滞后，使临床误诊发生。而外伤对局部神经影响会带来Horner综合征（交感神经损伤）；声音嘶哑（喉返神经）；以及皮神经损伤带来的麻木等症状。
外伤性颈动脉狭窄/闭塞的治疗方式
1.颈动脉内膜剥脱术（CEA）
外伤致颈动脉狭窄/闭塞，因为外力的原因，其损伤部位多为颈部，较少累及C1以远的颈内动脉，所以CEA往往是治疗的首选。CEA能够清除受损的血管内膜及血栓，开通血管。但同时术前也要充分评估血管受损以及局部炎症的情况，若颈动脉受损较重节段较长，有时候需要复合手术治疗。此外，受伤急性期若为开放伤，也要注意感染炎症的控制，从而选择更好的手术时机。
2.介入手术
对于慢性闭塞的患者，若患者累及的颈动脉节段较长，则可以根据需要进行介入手术治疗。但对于早期血栓形成的患者，因为血栓不稳定，导管导丝通过或者释放支架的时候很容易导致血栓脱落，引起严重的栓塞事件。
3.复合手术
有条件的情况下，复合手术能结合CEA和介入治疗的各方面优点，清除血栓及受损内膜的同时，能通过介入手段术中评估血流情况，必要时能同期进行介入治疗。
参考文献
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图文：张伟忠
审校：李则群
终审：苏志鹏
编辑：张伟忠
