后颅窝的桥静脉 - 脑医汇 - 神外资讯

翻译：柏明涛

整理：王伟功

神外公译

神外经典传播者

继上篇之后，本站来到了小脑的静脉系统下篇，本篇从纷繁复杂的各种静脉之间抽出身来，走到了静脉终点站——桥静脉，看看Matsushima教授如何为我们演绎桥静脉的分类以及与手术之间千丝万缕的关系，当然笔记不能代表原著，只是知识的整合与梳理，能力有限，错误之处恳请批评指正！

前言

INTRODUCTION

神经外科医生总是担心后颅窝手术中切断桥静脉会导致灾难性的事件发生，本篇将说明如何应用解剖学知识避免这些并发症。首先依然是本篇框架图：

幕面

Tentorial Surface

笔者注

“桥”是连接两岸的一个通道，桥下有“水”，对应神经解剖来说，“桥静脉”本质上也是连接两个不同部分的静脉，所以其英文为“Bridging Vein”，“水”当然就是指脑脊液，由此类比，桥静脉在蛛网膜池内穿行。

在桥前池出现的一些桥静脉引流入海绵窦或岩上窦（有的学者将此类桥静脉划为岩静脉的一个分支），而岩静脉出现在桥脑小脑脚池。

我们拿岩静脉来举个例子，其是脑干前静脉组与岩上窦之间的一条巨大且几乎持续存在的连接静脉，本质上岩静脉就属于桥静脉的一种，这是一个重要的概念--桥静脉和岩静脉是同源的和互补的。又如前所述，脑干静脉是网格状的，其前方从上到下由脑桥中脑前静脉和脊髓前静脉组成，这些静脉组成一个通道，它的部分或者全部可以缺失，当前部静脉组占优势时，外侧或前外侧纵向静脉，如中脑外侧静脉，又叫中脑外侧吻合静脉（连接基底静脉和岩静脉的一条重要静脉）可能发育不良。纵向静脉由横向静脉连接，这些静脉包括桥脑中脑沟静脉、桥横静脉、桥延沟静脉等。

总结来说，岩静脉作为桥静脉的一种，与其他桥静脉是同源的，也是互补的，从胚胎学角度来看，岩静脉是由胚胎 10-60 mm时的主要脑干静脉引流（腹侧后脑静脉）演变而来，因此通常是成人的主要桥静脉，其更多的是引流脑干的，而不是小脑的。最后，后颅窝桥静脉属于“此消彼长”的状态，而不是一层不变的。

咱们看完桥静脉的同源性和互补性以后，接下来便是各论，首先是幕面的桥静脉：

幕面的桥静脉分为蚓组和半球组，也称为内侧组和外侧组（图5.1和5.2a，c）。

蚓组桥静脉总是位于窦汇的下方，主要由下蚓静脉和山坡静脉的末端部分组成（图5.1b和5.2a）。蚓组包括在蚓旁沟向上行进的下蚓静脉、在水平裂中行进的水平裂静脉、在上蚓后部走行的山坡静脉以及在后斜裂中的一些属支。

图5.1（a）半球（外侧）组。桥静脉半球组的切面可在后斜裂附近看到。（b）蚓（内侧）组和外侧组。桥静脉蚓组也可见于窦汇正下方的中线。

桥静脉的半球组由半球上静脉和半球下静脉的末端部分组合形成，并汇入幕窦（图5.1、5.2和5.4）。因此，半球桥静脉的存在和数量取决于半球上静脉和半球下静脉的走向。当半球下静脉在小脑枕下表面纵向向上走行至后外侧边缘时，通常在小脑幕表面形成半球组桥静脉。然而，当半球下静脉在枕下小脑表面的水平裂中斜行时，在小脑幕表面上不会形成半球组桥静脉（图5.2a，c）。水平裂连通小脑岩面的岩裂和下蚓沟上端。在每侧后斜裂附近通常有1 - 3个半球桥静脉组。还包括第2组幕窦的起源，后面将进行描述。因此，充分了解第2组小脑幕窦的解剖特征有助于识别桥静脉的半球组，这可以在三维计算机断层扫描和脑血管造影中看到。由于桥静脉的半球组汇入小脑幕窦，小脑幕窦的分类，特别是第2组，将在下一节中解析。

图5.2小脑幕表面桥静脉的图示。(a)它们与枕下小脑表面浅静脉的关系。后视图。半球下静脉和下蚓静脉向上走行，流入小脑幕表面的桥静脉 (b)小脑幕的下表面后视图。切除小脑，可见小脑幕面桥静脉切面和第2组小脑幕窦。(c)桥静脉和第2组小脑幕窦。桥静脉通过小脑幕窦与窦汇或横窦相通。(d)小脑幕表面浅静脉与桥静脉的关系。在左后斜裂附近可以看到半球桥静脉的切面。半球下静脉和半球上静脉连接在一起形成桥静脉。

幕窦

Tentorial sinus

“我是谁?我从哪里来?我要到哪里去”——柏拉图

神经解剖学习中，也需要有这种哲学思想，弄清楚这个结构是什么，从哪里来，到哪里去。

笔者注

人们常说“女大十八变”，形容的是女孩子从小到大长相一直在变化，那么对应后颅窝的静脉窦来说，我们只了解“成人”后的形态还不够，需要往前追溯，看看它们在“小时候”到底长啥样，而这又得涉及到胚胎发育学知识，除了参考上篇Padget的文献外^[1]，还得引入一些实体照片帮助理解^[2]。

12周胚胎（冠臀长65 mm）。脑部照片显示灌注后的静脉和硬脑膜窦。除左侧丘脑（Th）外，左侧大脑半球已被切除，因此横窦（7）、天幕游离缘（箭头）、大脑内静脉（1）、Galen静脉（2）和直窦（3）均能被清楚显示。上矢状窦（4）、腹侧间脑静脉（5）（流入小脑幕窦）和大脑中静脉干（7）也标识出来。相对较小的横窦（T）被上面的小脑幕窦（6）和其他邻近静脉遮盖了一部分。

16周胚胎（冠臀长115 mm）。颅底（前窝、中窝和后窝）的照片，显示造影剂填充的硬脑膜静脉窦。

中图：上面观，左图：上面观和侧面观。横窦（1）呈气球样扩张，左侧更为明显，外侧部分（L）比内侧部分（M）扩张更大。横窦在胎儿5 ~ 6个月时从外侧开始扩张，继续向内侧扩张至窦汇。右侧横窦扩张也延伸到右侧的岩上窦（2），而左侧的岩上窦（2）仍然很小。图中还标记了小脑幕的游离缘（三角形空箭头）、上矢状窦（SSS）、小脑幕窦（3）和垂体（4）。用钳子夹住窦汇（*）也被标记。

右图：从后面看，枕窦（1）的数量和大小都明显增加——5到7个大的静脉通道。它们向下（从原始窦汇区以及两个横窦的内侧部分[2]）流向枕骨大孔周围发育的边缘窦（3）。边缘窦然后流入颈深静脉（8）（标本上显影不佳）和/或椎内静脉丛。乙状窦（4）未扩张，颈静脉窦（5）较小。标记扩张的横窦伴不完全的多个分隔（箭头）、乳突导静脉（6）和扩张的上矢状窦后部（7）。那为什么横窦要扩张呢？简单来说，其实在这个阶段，端脑开始快速发育，直窦与上矢状窦交界处的区域逐渐变小，这一时期对应于大脑凸面和小脑表面静脉的快速发育，因此也对应于大脑静脉引流量增加的时期。虽然横窦继续扩大，但在第6个月时逐渐恢复到相对稳定的口径。在7个月大时，横窦的扩大几乎停止。横窦内径的快速增大和减小经常导致横窦的不规则的内径和不规则的边缘，窦的一部分也可能完全缺失。在一些情况下，可以观察到隔膜形成。可以形成硬脑膜窦的一个或多个静脉湖，并且可以从横窦延伸到凸面硬脑膜或小脑幕硬脑膜中。这些静脉湖可以接受来自颞枕叶凸面或者下表面的皮质静脉，当然也可以接受来自小脑幕面的静脉引流。笔者理解，胚胎时期的原始幕窦是一根根的血管，这些血管随着发育逐渐退化至硬膜内，与横窦向小脑幕扩张形成的湖融合为一体，共同组成我们本篇所说的“幕窦”，这一点，与大脑凸面静脉引流入上矢状窦旁的静脉湖模式非常相像，另外，残留的原始幕窦由于位于颞叶下方，变成了成人后的颞基底静脉，由于静脉发育的同源性和互补性，那么幕窦就可以呈现出不同的形态，这也是后面幕窦分型的理论基础。

17周胚胎（130mm冠臀长）的大脑照片，硬脑膜窦已灌注。

左图：颅底（上面观）。扩张的横窦（1）的大小不均匀。外侧部分（L）大于内侧部分（M）。岩上窦（2）向后轻微扩张，这是因为横窦的气球样扩张向前延伸到岩上窦的后部。窦汇呈丛状，显示出许多静脉的切割面（星号）。直窦（SS）通向右侧横窦的内侧部分（M）。标记了耳前窦（3）、脑膜中静脉（4）、小脑幕窦（5）、垂体（H）和小脑幕的游离边缘（空心箭头）。

右图：后颅窝硬脑膜窦（同一标本，后下面观）。可见明显扩张的横窦（1）。这种扩张持续向内侧延伸，在胎龄5个月时到达窦汇。乙状窦（2）和颈静脉窦（3）和颈内静脉（4）的内径自胚胎第3个月起保持不变。从颈静脉窦（3）发出的髁前静脉（5）在内侧和下方穿过舌下神经管并与椎内静脉丛（6）汇合。从乙状窦（2）发出的乳突导静脉（7）可以在右侧识别。在小脑背侧向上延伸的发育良好的小脑背静脉（8）、第四脑室下部（4V）、幕窦（9）和部分枕髁（oc）也被标记出来，而小脑背侧静脉组将来形成就是本篇所说的幕面的半球组与蚓组桥静脉。

7个月大胚胎（225mm冠臀长），上面观，每侧的横窦仍保持较大的外形，两侧内径相对均一，窦汇切面（4个箭头）（2），直窦（3），幕窦（4），岩上窦（5）均被标记。此图可见随着胚胎发育进行，原始幕窦已退化，基本上可见成人幕窦的形态特征，也说明一个道理，静脉发育遵循一定的规则，让人有迹可循，同时又包含变异，让人眼花缭乱。

参考文献：

[1].PADGET DH. The cranial venous system in man in reference to development, adult configuration, and relation to the arteries. Am J Anat. 1956 May;98(3):307-55.

[2].Okudera T, Huang YP, Ohta T, Yokota A, Nakamura Y, Maehara F, Utsunomiya H, Uemura K, Fukasawa H. Development of posterior fossa dural sinuses, emissary veins, and jugular bulb: morphological and radiologic study. AJNR Am J Neuroradiol. 1994 Nov;15(10):1871-83.

来到正题，幕窦根据其起源分为四组^[1]。（图5.3）

图5.3

第1组：小脑幕上表面靠近横窦的极短幕窦，由大脑半球静脉终末端的桥静脉形成。第2组：相对较大的幕窦，由小脑后表面的小脑半球上静脉和小脑半球下静脉的末端组成的桥静脉组合形成。第3组：源自幕自身的细小幕窦。第4组：由连接至小脑幕游离缘的桥静脉形成的幕窦，例如Rosenthal基底静脉。其中第4组幕窦是第2组或者第1组幕窦的特殊形式，由大脑半球或者脑干的桥静脉直接汇入小脑幕游离缘所形成。

笔者注

注意，这里所说的是“组”，而不是“型”，4组都有可能同时存在于每侧小脑幕，只不过每组引流的区域不同而已，所以划分为不同的组别。后面将第2组幕窦分为5种亚型，说的是第2组幕窦可能表现为其中的一种亚型。

Matsushima教授将26个半球里每组窦汇出现的概率归纳为下表：

原著中只是详细阐述了第2组幕窦的特点，其他组别未详细说明，笔者再次查阅作者的相关文献，将其一一列出：

第1组：数条大脑静脉通常在小脑幕上表面汇合形成桥静脉，这些静脉常出现在小脑幕后外侧或横窦附近，大多数形成一个短的小脑幕窦引流到大的硬脑膜窦，其余的通过汇合的干静脉引流到窦（见下图）。

第2组：从小脑幕表面前部向下延伸的半球上静脉和从小脑幕表面后部向上延伸的半球下静脉在后斜裂附近汇合形成桥静脉，该裂位于小脑幕表面后方的单小叶和上半月小叶之间的裂隙。这些桥静脉形成了第2组幕窦，这些窦流入窦汇或其附近的横窦或直窦（图5.4）。

图5.4桥静脉与第2组幕窦的关系（根据Matsushima T [9]修改）。(a)完整的小脑幕，大脑被移除了。(b)第2组幕窦：除幕窦外，小脑幕已被切除。(c)小脑幕表面桥静脉的切割面。幕窦已被切除，可以看到整个小脑幕面。

根据引流静脉和终止方向，第二组的幕窦可进一步分为5种亚型（图5.5）。根据作者的统计，88.5%的标本中存在第2组幕窦，并且总是位于小脑幕表面的后部。

图5.5 幕窦分类示意图

附术中照片，可见两条明显的幕面半球组桥静脉：

第3组：起源于小脑幕的小脑幕窦出现在小脑幕游离缘或直窦附近。这些是没有桥静脉的小的窦，并向两个不同的方向引流。一种是小脑幕窦，起源于小脑幕切迹的后部，沿着小脑幕边缘向前走行，汇入岩上窦。另一条起源于切迹附近，沿着直窦向后走行，汇入直窦后部或窦汇（见下图）。

第4组：作者尸检中发现2例为少见的小脑幕窦。其中一例，基底静脉终止于小脑幕游离缘成为桥静脉，形成小脑幕窦。窦从小脑幕边缘向后延伸至窦汇，几乎平行于直窦。在另一个病例中，走行于中脑的大脑脚静脉成为了通往小脑幕边缘的桥静脉。形成一个短的小脑幕窦，向外侧流入岩上窦（见下图）。

最后作者单独列出了幕面的另一个桥静脉——小脑蚓部山顶附近的桥静脉。

在接近小脑蚓部山顶的地方，经中线幕下小脑上入路穿过斜裂下的桥静脉后，我们会遇到小脑幕游离缘附近的桥静脉，包括上蚓静脉和/或小脑中脑裂静脉。这些静脉汇聚在一起，形成一个大静脉，最后汇入Galen静脉，成为一个桥静脉。根据Huang YP^[2]，这些静脉属于后颅窝三个引流组中的Galenic引流组。对其中一条小的桥静脉电凝并切断，例如小的上蚓静脉，可以更好地观察松果体周围和中脑后部的结构。松果体周围术野可见Rosenthal基底静脉和大脑内静脉，要非常小心避免损伤这些静脉。

附术中照片，可见蚓部山顶附近的小脑中央前静脉（小脑中脑裂静脉）汇入Galen静脉，这些静脉被蛛网膜包裹：

岩面

Petrousal Surface

桥小脑角（CPA）手术中遇到的桥静脉起源于中脑后部、桥脑前部、小脑岩面和延髓外侧；这些静脉最终汇入岩上窦、岩下窦、颈静脉球、边缘窦或乙状窦（图5.7）。当然这里面最危险的桥静脉是岩（上）静脉。通常出现在内听道的上部和Meckel’s囊之间（图5.7,5.8和5.9a）。

图5.7桥（岩）静脉及其分支在左侧桥小脑角 (a)岩上静脉及其分支的两个共同的干。上面观。(b)岩上静脉及其属支环绕小脑中脚，另一条桥静脉汇入边缘窦。后面观。

岩上静脉又称为岩静脉，是CPA手术中最常遇到的静脉，作者又将其根据引流区域和汇入岩上窦的位置进行了划分。

首先根据引流区域进行划分：

中脑后组（中脑外侧静脉+小脑中脑裂静脉）

脑桥中脑前组（脑桥中脑沟静脉+桥横静脉）

小脑幕组（半球上静脉外侧组+在后斜裂内横向走行的半球静脉）

岩组（小脑桥脑裂静脉、小脑中脚静脉（脑桥外侧静脉）、延髓外侧静脉和小脑延髓裂静脉（也称为侧隐窝静脉））

图5.8岩上静脉分类示意图（引流区组）(a)岩上静脉各引流区组的分支。（b-d）显示四个引流区组的着色区域：绿色突出显示中脑后组的区域;蓝色突出显示桥脑中脑前组的区域;黄色突出显示了小脑幕组的区域;粉红色突出岩组的区域。(b)前外侧观;（c）上外侧观;和（d）后上方观。

每组之间的引流区域相互代偿，此消彼长，由于引流整个第四脑室的小脑延髓裂静脉也汇入小脑脑桥裂静脉中，因此小脑桥脑裂静脉通常是岩组最大的分支静脉。此外，岩组引流区域是四个引流组中最大的；因此，不应牺牲小脑桥脑裂静脉，即该组的主干。

然后根据引流点对岩上静脉的分类（图5.9）：

内侧引流点组引流至内听道内侧的岩上窦内

中间引流点组引流至内听道正上方的岩上窦内

外侧引流点组引流至内听道外侧的岩上窦内

作者研究表明，通常情况下岩上静脉有两个常见的干最多有三个，最常观察到的引流点是内侧型。

图5.9

笔者注

关于岩静脉的分型，笔者也查阅了相关资料，Tanriover教授根据其与三叉神经和面听神经的关系，分为三型^[1]，这点与Matsushima教授按照其与内听道之间的关系分型是不同的，一起来看看：

上图：右颞骨后表面的标本，小脑和脑干已被切除，该区域的所有颅神经均被保留，以显示SPVC（岩上静脉复合体）的三种不同的引流模式。A：I型（19%），SPVC汇入点在IAM（内听道）口处的面神经内侧缘的外侧和上方。B：II型（72%），SPVC汇入点在三叉神经进入Meckel’s囊开口处的外侧缘与面神经进入IAM口处的内侧缘之间。C：III型（9%），SPVC汇入点在进入Meckel’s囊开口处三叉神经外侧缘以内。

上图为每种类型的标本实拍图，可见每种类型的SPVC可单独也可两种同时存在。

参考文献：

[1].Tanriover, N., Abe, H., Rhoton, A. L., Kawashima, M., Sanus, G. Z., & Akar, Z. (2007). Microsurgical anatomy of the superior petrosal venous complex: new classifications and implications for subtemporal transtentorial and retrosigmoid suprameatal approaches. Journal of Neurosurgery, 106(6), 1041–1050

最后是颈静脉孔周围的桥静脉：

颈静脉孔周围有一些小的桥静脉，并汇入硬脑膜窦，如乙状窦（图5.2b）。例如，接收延髓外侧静脉的迷走静脉或舌下静脉回流，沿着后组颅神经根延伸，汇入颈静脉孔附近的硬脑膜窦。

枕面

Occipital Surface

小脑枕面几乎没有桥静脉，即使牺牲它们，也不会引起任何临床并发症。在极少数病例中，可见到枕窦的桥静脉。在年轻患者中，通过枕下正中入路切开硬脑膜时需要小心，因为这些患者有较大的枕窦。枕骨大孔处有少量桥静脉;它们从延髓的外侧行至舌下神经管附近枕大孔处的硬脑膜窦（图5.2b和5.7b）。

病例

Clinical Case

作者在本章最后一部分，阐述了岩静脉牺牲后的并发症以及预防，并附上了一部分病例进行说明：

一名三叉神经痛的患者在行MVD并切断岩静脉后，连续几天出现大脑脚幻觉，而另一名由于小脑广泛肿胀而出现梗阻性脑积水，需要外引流。作者在3例手术中牺牲了岩上静脉的一支或两支，患者术后出现短暂的临床症状。其中一名患者术后出现持续数天的轻度复视，术中切断了小脑-中脑裂的静脉；随后，术后T2加权、液体衰减反转恢复和弥散加权MRI显示中脑外侧有高信号病变（图5.10a-d）。切断岩上静脉的一条分支和牵拉小脑半球可能导致其引流区发生水肿性变化。

图5.10一例右侧三叉神经痛微血管减压术中牺牲了小脑中脑裂静脉后出现复视。(a)术中照片显示岩上静脉及其分支，切断前的小脑中脑裂静脉。(b)术中照片，显示小脑中脑裂静脉已切断。(c)术后液体衰减反转恢复磁共振成像(FLAIR-MRI)显示轻度高信号病变。(d)术后DWI显示中脑外侧高信号病变。

译者注

大脑脚幻觉（peduncular hallucinations）一词最早由Lhermitte于1922年提出的，其特点是以视幻觉为主，视觉影像生动鲜明、色彩丰富，内容充满戏剧性，偶可伴有触幻觉和听幻觉，持续时间从数分钟到数小时不等。病人对幻觉有自知力。

作者将小脑桥脑裂静脉单独列出来进行描述，可见这只静脉的重要性。如前所述，在岩上静脉有多个干的患者中，可以牺牲一个干。然而，在岩上静脉只有一个正常的总干的患者中，由于岩上静脉覆盖整个区域引流，因此牺牲该血管会带来静脉充血的高风险。岩组是岩上静脉四个引流区域组中最大的一个。在该组静脉中，小脑桥脑裂的静脉是最大的，因为小脑延髓裂的静脉和其它静脉一起汇入其中，所以在任何情况下，这根静脉都不应该被切断。

笔者注

小脑脑桥裂静脉的解剖上篇中已经提到过，此静脉为岩上静脉复合体中最大的引流静脉，它由半球前静脉的各干在绒球的头侧或者尾侧汇合而成，行于小脑桥脑裂上支或附近，基本与之平行，或位于岩面上部接近其前外侧缘，在面神经、前庭蜗神经、三叉神经的头侧穿过蛛网膜下腔，直接或与其他的引流静脉汇合后引流至岩上窦，小脑中脚静脉和脑桥三叉静脉与小脑桥脑裂静脉常汇合成静脉干，于三叉神经附近注入岩上窦。此处引用Rhoton教授的图：

最后，作者特别提到了术中如何暴露小脑桥脑裂静脉，为了术中找到小脑桥脑裂静脉，特别是遇到大的肿瘤无法暴露时，首先在枕面确定水平裂，然后沿着水平裂到岩面。在绒球上方的脑池中可以很容易地定位岩裂。或者，可以首先从下侧定位下组颅神经和绒球。当岩裂定位后，解剖覆盖绒球上较大的脑池的蛛网膜，显露小脑桥脑裂静脉的起源。然后将静脉从周围的蛛网膜上解剖出来，并向远端游离。其中作者提到了一种经水平裂-绒球上入路暴露三叉神经根部的方法，我们在此不展开叙述，将放在后面的章节里详细讨论。

决定切断岩上静脉分支取决于其牺牲后的风险。可以牺牲的低风险的分支包括来自小脑幕表面的前外侧边缘静脉和来自中脑后部的中脑后组的分支。前者为小静脉，引流区域较小，而后者吻合较发达（图5.11）。

图 5.11 岩上静脉允许切断的顺序（顺序如图所示）左侧桥小脑角上面观。(a)岩静脉的总干接受来自四个引流区的分支。在左侧CPA可见两个岩静脉干。最安全的静脉是小脑幕表面的分支（1）。(b)接下来可以切断的分支是来自中脑后区的分支（2）。(c)接下来可以切断的分支是来自脑桥中脑前部的分支（3）

总结

Conclusion

后颅窝的静脉系统到此全部完结了，静脉系统要远比动脉系统复杂，笔者也只是做了一些简单的归纳总结，仍有不到之处，解剖理论环节告一段落，后续章节将进入手术理论环节，届时我们将一一展开叙述。

参考文献（正文）：

[1].Matsushima T, Suzuki SO, Fukui M, Rhoton AL Jr, de Oliveira E, Ono M. Microsurgical anatomy of the tentorial sinuses. J Neurosurg. 1989 Dec;71(6):923-8.

[2]. Huang YP, Wolf BS (1974) Veins of the posterior fossa. In: Newton TH, Potts DG (eds) Radiology of the skull and brain, Vol II. Book 3. CV Mosby, St Louis, pp 2155–2216.

下篇预告：

《枕下中线入路及其变异在第四脑室和小脑半球病变中的应用》，敬请期待！

（如有侵权，请联系删除！）

译者简介

柏明涛主治医师

日照市人民医院

日照市人民医院神经外科，硕士研究生

主要研究颅脑外伤，脑血管病以及功能神经外科，国内核心期刊发表3篇文章，参编著作1部，参译著作1部

笔者简介

王伟功主治医师

六安市中医院

硕士，六安市中医院神经外科主治医师

六安市神经外科医学会委员

曾于皖南医学院附属弋矶山医院神经解剖与转化医学实验室进修学习，师从江晓春教授，爱好神经解剖，擅长脑血管类疾病的显微手术治疗

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