一例室管膜瘤病例分享

团队简介：昆明医科大学第一附属医院神经外一科脊髓脊柱医疗团队，主要开展脊髓脊柱相关疾病的诊疗及显微外科手术治疗，特别是椎管内各种肿瘤病变、脊髓血管疾病、颅颈交界区畸形、脊柱脊膜畸形、脊髓空洞、颈椎病、腰椎病等各类型疾病的临床诊疗及显微外科手术治疗，积累了大量的病例和丰富的经验，利用显微镜、脊柱镜双镜结合，并在术中电生理检测下，显著提高了疾病的治疗和神经血管保护率，取得了良好的临床治疗效果。

室管膜瘤病例分享

一、现病史

患者自诉1年前无明显诱因出现左侧上肢麻木，呈阵发性，早餐较轻布洛芬，活动后加重。麻木时感觉肢体无力，自行口服“布洛芬”治疗。近半年来患者出现颈部疼痛，低头时明显，卧床时好转。病程中患者无头昏、视物模糊等症状。患者遂至当地医院就诊，行颈椎MRI检查示：颈4-6层面脊髓占位性信号伴脊髓空洞，考虑脊髓内肿瘤性病变。今为求进一步治疗遂至我院门诊就诊，以“C4-6椎管内肿瘤待查”收住我科。自起病以来，患者精神、睡眠、饮食一般，大小便正常，体重一月内减轻2kg。

二、既往史

否认心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要脏器疾病病史及传染病史；否认外伤史，否认手术史，否认输血史、过敏史；预防接种史不详。

三、体格检查

一般情况科可，意识清楚，对答切题。头颅无增大，双眼睑无下垂，双瞳等大瞪圆，d=3mm，直接、间接对光反射灵敏；双眼视力、视野粗测正常，眼球各方向运动正常。面部感觉正常，咀嚼有力；嗅觉正常；双侧额纹、鼻唇沟对称；张口无歪斜，伸舌居中。双耳听力正常。吐咽无呛咳，发音无嘶哑，咽反射存在。四肢无畸形，四肢肌力、肌张力正常；左侧上肢深浅感觉减退，脑膜刺激征（-），生理反射存在，病理反射未引出。

四、辅助检查

外院颈椎MRI示：颈4-6层面脊髓占位性信号灶伴脊髓空洞，考虑脊髓内肿瘤性病变，建议增强检查。

五、诊疗经过

5.1术前检查

入院后完善相关检查，对症支持治疗。抽血结果未见明显异常，心电图、胸片结果正常。

术术前MRI影像描述：C3-6椎体水平髓内见囊实性混合占位性病灶，边界清晰，呈长/稍长T1、长/等及稍长T2信号，增强扫描实性部分不均匀中等强化，大小约5.6cmx1.2cmx1.6cm，脊膜无明显强化。病灶两端脊髓明显扩张、囊变，上至齿状突突尖端水平，下至T6/7椎间隙水平。诊断意见：1C3-C6水平髓内囊实混合性占位并C2-C7脊髓空洞，考虑室管膜瘤可能性较大，其他肿瘤待排（图1）。

图1：患者术前颈椎MRI检查

向家属交代病情、治疗方案、手术风险及预后，家属经过慎重考虑要求行“C3-C6

囊实混合性占位”探查切除术。

5.2术中情况

1）体位、定位

患者全麻就绪后，取俯卧位，连接电生理监测设备。根据术中导航定位，在C3-C6椎管对应位置正中，适当上下延长做直切口。常规消毒、铺巾，逐层切开皮肤、皮下组织，高频电刀剥离椎旁肌肉，暴露C3-6棘突及椎板，使用头颈部动力系统，铣到铣开C3-C5棘突椎板，见C3-5黄韧带增生。打开椎管，显露硬脊膜，椎管内压力高。

2）肿瘤切除

置入显微镜，显微镜剪开硬脊膜，悬吊硬脊膜于两侧肌肉，见脊髓组织肿胀，部分有黄染（图2A）。双极电刀小电流电凝脊髓后正中皮质后，使用尖刀严格沿着后正中沟切开脊髓组织5mm，剥离子轻柔纵行分开脊髓(图2C)，见髓内有囊实混合性占位病变，大小约5.6cmx1.2cmx1.6cm,病灶两端脊髓明显扩张、囊变，脊髓受肿瘤压迫推挤明显变薄。病变呈灰褐色，质地稍韧，血供丰富(图2B)，在术中电生理监测下细轻柔分离肿瘤与周围的脊髓。超声吸引系统配合显微剪先从瘤腔分块切除大部分肿瘤。接着小心剥离残留肿瘤，最后切除镜下可见肿瘤(图2D)。

3）止血、关闭椎管

双极电刀创面彻底止血，止血纱覆盖创面。清点棉片、器械对数。考虑术后脊髓水肿，减张缝合硬脊膜，取自体筋膜修补硬膜缺损处。硬膜外留置一次性无菌引流管一根。咬除C3-5增厚黄韧带及铣下椎板内侧骨质，以扩大椎管空间。还纳C3-5椎板，使用peek颅骨固定系统2孔连接片6片，螺钉12枚稳妥固定。使用丝线逐层缝合筋膜、肌肉、皮下。间断缝合切口，术毕。

5.3术后治疗

术后予适度脱水、神经营养、保肝护胃、提高免疫、改善微循环等对症支持治疗。术后使用激素冲击治疗。术后48h拔除引流管。