病例情况
患者老年男性，77岁，以"头晕、头昏间断发作2年，再发伴视牠旋转3天"为主症入院。体质可。
入院后头颈部CTA示:
右侧颈內动脉C1~C5段闭塞，前交通和后交通开放，代偿右侧大脑中动脉供血。左侧颈内动脉起始部狭窄约90%。
头颅核磁:
双侧大脑半球未见明确缺血和梗塞。
MRA示:
左侧颈内动脉未显影，考虑闭塞
CTA检查示:
左侧颈内动脉C1~C5段闭塞
高分辨核磁显示:
颈内动脉起始部血管壁显影不良，
可能为狭窄后闭塞的责任病灶。
颈内C1~C6血管壁显影清晰，管壁充满血栓。
评估：
1.患者颅内梗塞病灶较小，为散在点状梗塞，考虑为低灌注表现。
2.CTA显示:后交通开放，颈内C6段显影，返流至眼动脉。
3.患者有偏瘫症状，C1~C6段闭塞，无眼睛视物模糊和失明应状，说明眼动脉供血尚可。
4.可能存在左侧颈内动脉起始部闭塞和C6段狭窄的串联病变。
开通的必要性:
改善左侧大脑中动脉供血，改善低灌注，改善偏瘫症状和生活质量。
开通的风险和难点：
1.颈内动脉C1~C5闭塞，血流从C5向眼动脉部分返流，C1起始部开通后闭塞塌陷的C1~C5可能存在滞留血液或血栓，可能逃逸向远端导致新的脑梗塞和视网膜中心动脉栓塞，导致视力下降。
2.颈内动脉起始部闭塞同时可能存在C5段重度狭窄或闭塞的串联病变或夹层。需要球囊扩张和支架置入。
3.闭塞后时间长，血管已塌陷，不能开通，手术失败。
手术预案：
1.首先偿试突破颈内动脉起始部，导引导管通过狭窄部位。通过中间导管抽吸清理干净可能滞留的血液和血栓。
2.球囊扩张开通闭塞段，必要时EP支架置入血管成形。
3.送入保护伞置于C1~C2段，回撤导引导管于狭窄近端，3mm~4mm球囊扩张颈内动脉狭窄部位，替罗非班抗血小板聚集，如能保持3级血流，I期不置入支架，防止高灌注发生。如不能维持则支架置入血管成形。
4.术前1周围手术期双联抗血小板聚集十他汀40mg强化治疗。术后双联抗血小板聚集6个月。
手术过程
术中造影:
颈内动脉起始部笔尖样改变变。
侧位造影显示:
颈外动脉通过眼动脉向C5段返流至岩段，
说明C5~大脑中血管可能完好。
侧位路图下显示闭塞近端
同轴通过狭窄部位:
泥鳅导丝+5F单弯造影导管+8Fguiding导引导管同轴，
单弯头端指引泥鳅导丝通过狭窄，缓慢上行，
跟进单弯通过狭窄，跟进8Fguiding通过狭窄部位。
撤出泥鳅导丝和单弯导管。
微导丝缓慢上行，携带微导管到达大脑中动脉以远。
术中微导丝通过C5段血管迂曲，微导丝通过时艰涩，更换亲水性微导丝后通过，携带微导管到达M1段，责任血管可能为迂曲部位狭窄导致血瘀滞，C1~C5段血栓形成而闭塞。
撤出微导丝，逐步回撤微造影侦查血管情况。
大脑中动脉分叉以远上下干通畅。
C6段以远及大脑中动脉通畅
C5~大脑中动脉血流有显影。
裸奔踹马桶抽吸清理颈内动脉:撤出微导管和单弯造影导管，沿8Fguiding导引导管送入6F中间导管，自下而上边上边抽吸，自上而下边回退边抽吸，进行C1~C5段反复"踹马桶"抽吸，抽出大量血栓，直至无肉眼血栓。
给予替罗非班推注，防止抽吸导管对血管内膜损伤形成新的血栓。
中间导管难以通过C5段迂曲部位，置于C5段冒烟返流侦查，显示颈内动脉C1段以远血流通畅。
置入保护伞:
撤出中间导管，沿8Fguiding导引导管在C1远端置入6mm保护伞。防止回撤8Fguiding和狭窄口部血栓逃逸。
回撤8Fguiding导引导管至颈总动脉，造影显示:
颈内动脉起始段轻度狭窄，全程血流通畅。
造影剂不均为考虑保护伞的影响。
抽吸出大量血栓，最长约1.5Cm。
术后造影:
单弯造影导管回收保护伞后造影，颈内血管至大脑中动脉、大脑中动脉分支以远血流通畅，
未见明显血栓逃逸征象。
术后安返病房，肢体功能正常、言语正常。替罗非班维持抗血小板聚集。
每一台介入手术都是一场关乎生命的遭遇战，术前充分评估风险和胜利的可能性，有家属的充分信任担当风险责任。 术中严谨有序，思路清晰，有目的操作，减少盲目偿试操作步骤，术后复盘小结得失，总结经验，缩短学习曲线，逐步成熟…
赵宝元
武威市中医医院
主任医师，武威市中医医院脑病科主任
从事神经内科工作20余年，曾在兰大二院进修神经内科和急诊，中国人民解放第940医院神经内科高级卒中中心进修脑血管介入
开展经桡动脉入路脑血管造影，血管内取栓、脑血管狭窄支架治疗、动静脉桥接治疗急性缺血性脑血管病、微创治疗引流治疗脑出血
任武威市老年病专业委员会主任委员、武威市中西医结合神经内科专业委员会副主任委员、武威市中西医结合眩晕专业委员会副主任委员、武威市神经内科学会常务委员、甘肃省脑血管专业委员会委员
在脑医汇-神介资讯发表学习文章80余篇
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