宣武有术 | 小儿椎动脉巨大血栓化动脉瘤OA-PICA搭桥及动脉瘤孤立术

疑难手术

小儿椎动脉巨大血栓化动脉瘤OA-PICA搭桥及动脉瘤孤立术

术者：孙力泳

手术难点

4岁低龄儿童，手术创伤耐受性差；

血栓化瘤体巨大，且累及小脑后下动脉（PICA），孤立动脉瘤需行PICA的血运重建；

瘤体远端的椎动脉明显移行至中线对侧，外科显露极为困难，而小儿难以承受复杂颅底入路（幕上下联合乙状窦前入路）的创伤性；

此类小儿的动脉瘤搭桥孤立手术国内外文献尚无报道。

病史资料

查体：神清语利，颅神经（-），无肌力及感觉减退，巴氏征（-）。

男，4岁。

主诉：头痛，伴恶心3月。

足月顺产，既往体健。

术前影像检查

脑血管造影

脑血管造影显示左椎动脉巨大血栓化蛇形动脉瘤，累及小脑后下动脉（PICA）。

头颅MRI

头颅核磁显示瘤体巨大压迫脑干，瘤体的强化部分为动脉瘤腔，非强化部分为血栓化部分。

融合重建

脑血管造影及核磁平扫融合重建图像显示：动脉瘤远端左椎动脉移行至中线对侧延髓前。

诊断

椎动脉巨大血栓化动脉瘤。

术前评估

患者4岁幼儿，手术创伤耐受性差。

血栓化动脉瘤瘤体巨大，虽无明显相关症状，但影像显示瘤体对脑干及周围神经组织压迫明显，需行动脉瘤孤立术，减轻瘤体占位效应。

若行动脉瘤孤立术，需重建PICA血流，预防小脑及延髓外侧梗塞；而幼儿后循环搭桥手术难度极大。

显露动脉瘤远端椎动脉困难（中线对侧延髓前方），而经岩骨幕上下入路可能有助于显露，但创伤极大，幼儿难以耐受。

治疗策略

手术体位：3/4侧俯卧，兼顾患者及术者的舒适度。

切口设计：拐杖性切口，“half-half”基础远外侧&枕下后正中入路，兼顾动脉瘤充分显露及搭桥PICA受体的选择（备选PICA-PICA侧侧吻合），皮瓣内标记枕动脉（OA）走行。

肌皮瓣一体下翻，显露C1、枕骨嶙部、乳突后部及枕髁内侧。

“内取”法分离枕动脉（inside-out技术），减少肌肉分层取OA的创伤。

OA-PICA搭桥后，试行近端阻断椎动脉，若对侧椎动脉返血明显，瘤体张力仍高，则行一期介入弹簧圈栓塞孤立，增加手术安全，减少创伤。

手术过程

手术体位：3/4侧俯卧；切口设计：基础远外侧&枕下后正中入路；标记枕动脉走行（红色箭头所示）。

肌皮瓣一体，“内取”法分离枕动脉（inside-out技术），减少肌肉创伤。

手术视野显露，选取PICA P3段行OA-PICA吻合，重建PICA血流，备动脉瘤孤立。

术后复查

术后造影

术后造影显示OA-PICA吻合通畅，小脑血流灌注良好。

血管介入

一期行介入弹簧圈栓塞孤立动脉瘤：仅在瘤入口出口处致密填塞，腔内疏松，减少血栓化占位效应，对侧椎动脉可逆灌左VA远端（红色箭头所示），预防脊髓前动脉梗塞。

患者状态

患儿术后恢复良好，无后组颅神经症状，共济运动正常。

术后核磁

术后6月核磁显示瘤体明显缩小，占位效应明显缓解。

术者说

本例手术有以下难点：4岁低龄儿童，手术创伤耐受性差；血栓化瘤体巨大，且累及小脑后下动脉（PICA），孤立动脉瘤需行PICA的血运重建；瘤体远端的椎动脉明显移行至中线对侧，外科显露极为困难，而小儿难以承受复杂颅底入路（幕上下联合乙状窦前入路）的创伤性；而此类小儿的动脉瘤搭桥孤立手术国内外文献尚无报道。

针对上述难点，我们采用新式一体肌皮瓣“inside-out”技术内取枕动脉（OA），明显减少肌肉损伤，利于伤口愈合，预防脑脊液漏；全程严密止血，保证显微镜下术野“无血化”，创造良好的吻合环境；血管吻合时运针拉线操作轻柔，避免纤细的血管壁撕脱；应用复合手术理念，经血管内介入方式闭塞瘤腔远、近端，孤立动脉瘤，使瘤壁“去血化”，促进瘤体缩小。

小孩子的血管极为纤细，需要手术医生术中非常小心谨慎，再细致都不为过。本例开颅中因误断枕动脉，很是沮丧，但彼时没有放弃手术，很快静下来，收拾心情积极应对。经修建断端、吻合重建等一点点补救后，功夫不负有心人，孩子的枕动脉通畅良好。

术中意外时有发生，常需我们沉着冷静应对，全力完成手术，术后及时反省下一次如何能做得更好。反省越多，越能感受到凌锋教授当年提出的科训中「如履薄冰，如临深渊」的重要意义。

沉着冷静、全力完成、术后反省，是我面临术中意外的态度，正如日本大师上山博康教授所说：

“Complete what you planned, Never give up!”

作为神经外科医生，常需在意外中坚守和成长，尽职尽责地完成，尽善尽美地追求，不放弃患者正常生活的每个机会，不放弃医生学习成长的每个机会。

每次上手术像踏上战场，面对各种疾病，若有靠谱的战友相互支持、共同战斗，内心分外踏实。在此致谢：杜建新主任、曾高主任、叶明主任、李烨及刘洋医生，感谢各位的全力支持与帮助！

手术医生介绍

孙力泳

宣武医院神经外科

脑脊髓血管病中心副主任医师

博士，毕业于首都医科大学，师从于国内著名神经外科专家杜建新教授、张鸿祺教授、凌锋教授。北京医师协会神经介入专科分会常务委员，中国人体健康科技促进会临床神经科学技术转化专业委员会委员。曾多次至日本、奥地利、德国的国际著名医学中心研修复杂脑血管疾病手术技术（各式搭桥、颅底外科）及神经介入诊疗技术。主持北京市级课题一项，累计以第一作者发表SCI文章8篇，核心期刊6篇。

【擅长】脑脊髓血管病的外科手术及血管内介入治疗（脑动脉瘤夹闭术、颞浅-大脑中动脉搭桥术，烟雾病多因素搭桥贴敷术，颈外-内动脉高流量搭桥，硬脊膜动静脉瘘切断，脑脊髓动静脉畸形切除术，海绵状血管畸形切除术，脑动脉瘤及血管畸形栓塞术）。

【出诊时间】周二下午、周四全天

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