01

保守建议的主要依据：血肿量界于20-40ml，参照外伤性血肿处理原则为手术指征的临界状态，患者意识清醒，头痛轻微，CT显示各基底池轮廓无受压变形，中线移位轻微，无脑疝风险，对生命安全的威胁不大。

02

手术建议的主要依据：患者为中年女性。血肿位于左侧基底节区，有明确的血肿相关神经功能缺失：运动性失语、偏瘫侧肌力在3级以下。有效控制包括手术创伤等医源性损伤的前提下，适时清除血肿，缓解血肿对受累功能区挤压，改善血肿周边供血、阻断红细胞崩解的继发性损害，对残存神经功能保护及恢复均有积极意义。另外，手术可显著缩短病程，也有助于减少医疗成本支出。

01

合理的手术计划：建立正确的血肿分型，并依据分型进行相应的路径规划。常见的规划类型包括：单靶点单通道，单靶点多通道，多靶点多通道三种类型。本例血肿为单轴型，根据其长轴走向，选择经额单通道，血肿前部偏置于路径外的部分，可通过调整抽吸针侧孔的自旋角度进行抽吸，可以实现最大限度的安全抽吸^[3]。

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术中活动性出血的预防与处理：抽吸时应严格按术前计划的作业点做“定点、定量、定方位角”精准抽吸，切忌暴力抽吸或碎吸，多数情况下不会发生术中再出血；但因血肿腔内常有悬浮的穿支动脉，发生活动性出血也不意外。通过严格的控制性降压，局部使用收缩血管类药物（肾上腺素或去甲肾上腺素）、冰盐水等，采用正压冲洗方式，多数可迅速控制出血。

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术后并发症防治：再出血预防的关键在保持适当的脑灌注压。根据“稳态理论”^[4]抽吸术后我们通常将血肿腔静水压设置在20-25cm水柱，将血压控制在110-140/70-90mmHg之间，并不会造成低灌注压。我们采用术后持续镇静，延迟复苏，能有效控制再出血发生率，近年来本组再出血发生率约3%，与活检后再出血率相当。抽吸术后颅内感染多与术后反复使用尿激酶溶血辅助引流相关^[5]。我们的血肿清除率维持下85%以上，残余血肿量<10ml，极少需要使用尿激酶辅助，多数患者术后24小时内拔管，因此颅内感染发生很低。