2021年国家卫健委发布的《中国脑卒中防治指导规范》的《中国脑出血诊疗指导规范》明确指出：精准微创的手术方式成为脑内血肿外科治疗新的发展方向。2022年华山医院神经外科和复旦公卫学院的相关微创手术治疗的卫生经济学评价，发表在《中国临床神经科学杂志》。因原文较长，择要汇报如下。
摘要
目的 为评价3种自发性脑出血微创手术的经济性，基于真实世界的多中心数据开展卫生经济学评价研究。
方法 收集位于北京、上海、杭州、苏州的4家三级甲等医院于2018至2021年采用微创手术治疗的735例自发性脑出血患者的临床资料和经济数据，依据手术术式分为立体定向组、小骨窗组和内镜组。通过倾向性评分匹配平衡数据，然后进行成本-效果评价。
结果 总住院费用：立体定向组小于小骨窗组，小骨窗组与内镜组比较差异无显著性，立体定向组小于内镜组。短期效果：3种术式在△GCS评分方面均差异无显著性。与小骨窗组比较，内镜组除出院无失语发生率之外，其余3项短期效果指标上均具有绝对优势。相较于小骨窗组和内镜组，立体定向组在△GCS评分、出院无失语发生率均具有绝对优势。长期效果：小骨窗组和内镜组的出院后6个月mRS评分均优于立体定向组，但两组间比较差异无显著性。安全性：3种术式的无颅内感染率均差异无显著性。术中失血量和无脑卒中相关肺炎发生率：立体定向组均优于小骨窗组和内镜组，在全部4项安全性指标的成本-效果方面均具有绝对优势。
结论 临床实践中，医生应根据患者的基本信息，并结合不同手术方案的成本-效果评价，基于实际情况合理考虑和比较不同术式在各项指标的相对优势，进而做出临床最优决策。
需要注意的是，该研究的纳入标准：①患者脑出血病因为高血压病、凝血障碍或脑血管淀粉样变性所引发SICH；②出血位置位于幕上，幕下和脑实质；③出血时间<72 h；④出血量幕上≥30 mL，幕下≥10 mL。说明该研究主要还是针对中量以上的幕上血肿。
组1 立体定向VS小骨窗：立体定向组的总住院费用小于小骨窗组，差值为41855元；小骨窗组在血肿清除率、出院肌力评分和出院后第6个月mRS评分(3项指标)总体上优于立体定向组(P2<0.05)；两组的△GCS评分、无血肿扩大率、无颅内感染率(3项指标)比较，差异无统计学意义(P2>0.05)。立体定向组在改善△GCS评分、提高出院无失语率、减少术中失血量、提高无血肿扩大率、提高无颅内感染率、提高无脑卒中相关肺炎率(6项指标)较小骨窗组均具有绝对优势。小骨窗组与立体定向组比较，每提高1%的血肿清除率，需增加3354元的住院费用；提高1分肌力评分，需增加38 398元的住院费用；每减少1分出院后第6个月mRS评分，需增加199306元的住院费用。
组2 小骨窗VS内镜：两组的总住院费用差异无统计学意义(P 2>0.05)。小骨窗组的出院无失语率、血肿扩大率和脑卒中相关肺炎率(3项指标)总体优于内镜组(P 2<0.05)；内镜组在术中失血量(1项指标)总体上优于小骨窗组(P 2<0.05)；两组的血肿清除率、△GCS评分、出院肌力评分、出院后第6 个月mRS评分、无颅内感染率( 5项指标) 比较， 差异均无统计学意义(均P 2>0.05)。因小骨窗组与内镜组的总住院费用比较，差异无显著性，所以小骨窗组的提高出院无失语率、无血肿扩大率、无脑卒中相关肺炎率(3项指标)均具有绝对优势；内镜组在提高血肿清除率、改善△GCS评分、提高肌力评分、降低出院后第6个月mRS评分、降低术中失血量和提高无脑卒中相关肺炎率(6项指标)方面具有绝对优势。
组3 立体定向VS内镜：立体定向组的总住院费用小于内镜组，差值为30 107元。立体定向组的出院无失语率、术中失血量、无脑卒中相关肺炎率(3项指标)总体上优于内镜组(P 2<0.05)；内镜组的血肿清除率、出院肌力评分和出院后第6个月mRS评分(3项指标)总体上优于立体定向组(均P 2<0.05)；两组的△GCS评分、无血肿扩大率和无颅内感染率(3项指标)比较，差异均无统计学意义(均P 2>0.05)；立体定向组的改善△GCS评分、提高出院无失语率、降低术中失血量、提高无血肿扩大率、提高无颅内感染率、提高无脑卒中相关肺炎率(6项指标)较内镜组具有绝对优势。与立体定向组比较，内镜组每提高1%的血肿清除率，需要增加3 703元的住院费用；每提高1分肌力评分，需增加18470元的住院费用；每减少1分出院后第6个月mRS评分，需增加83629元的住院费用。
讨论
根据“2019年中国卫生健康统计年鉴”公布的数据，2018年公立医院就医的脑出血患者，因颅内出血死亡患者占总体死亡患者的比例为3.49%。对于这些患者来说，约20%的病例能够在6个月后恢复自主功能，其余患者在认知、自主行动等方面，都有不同程度的受损，具有高致残率和高病死率。MIS（微创）可在早期消除脑内血肿，减轻血肿的占位效应或血液产物对周围组织的细胞毒性作用，最大限度避免或减轻血肿引起的继发性损伤，对减少脑出血的病死率、提高疗效有着积极意义。对SICH的MIS进行卫生经济学评价，有利于遏制中国卫生费用快速增长的势头，有助于医保控费和基金运行的稳定。目前，关于SICH经济学评价的研究较少，以往国内外针对SICH的经济学评价多围绕手术治疗与标准药物治疗之间的比较。本研究探讨了SICH常见的3种MIS在治疗效果和安全性方面的优势和不同，并进行了成本-效果评价。
本研究结果表明，3种术式在治疗效果、安全性和ICER方面各具优势。从短期效果来看，3种术式在△GCS评分方面差异均无统计学意义。小骨窗组和内镜组在血肿清除率、出院肌力评分优于立体定向组，但两组间比较差异均无统计学意义。小骨窗组和立体定向组的出院无失语率均优于内镜组，而立体定向组优于小骨窗组。需要注意的是，由于3种术式是基于倾向性得分两两配对后进行比较的，因此仅在比较组内进行比较有意义，而比较组间比较无意义，结论不可递推。与小骨窗组比较，内镜组在除出院无失语率外的其余3项短期效果指标上均具有绝对优势。与小骨窗组和内镜组比较，立体定向组在△GCS评分、出院无失语率上均具有绝对优势。从长期效果来看，小骨窗组和内镜组的出院后第6个月mRS评分优于立体定向组，但两组间比较差异无统计学意义。内镜组与小骨窗组比较，出院后第6个月mRS评分这一长期效果指标的成本-效果具有绝对优势。
本研究的3种术式安全性分析结果看，立体定向组的表现较为突出，在术中失血量、无脑卒中相关肺炎率上均优于小骨窗组和内镜组，在全部4项安全性指标的成本-效果评价方面均具有绝对优势。在无血肿扩大率方面，小骨窗组优于内镜组，而立体定向组与另两组比较，组间差异均无统计学意义。3种术式的无颅内感染率比较，差异均无统计学意义；小骨窗组与内镜组间各有半数的安全性指标具有绝对优势。
