脑医汇，由外而内，融“汇”贯通
今天带来的是复旦大学附属中山医院胡凡教授在<2023中国颅底大会暨第一届长海•国际神经外科高峰论坛>分享的《肿瘤相关癫痫的诊断和处理》内容，欢迎大家阅读。
背景
•癫痫是脑肿瘤最常见的临床表现之一。
危险因素-肿瘤类型
生长缓慢的肿瘤更容易有癫痫，特别是神经胶质发育性肿瘤（Neuroglial developmental tumors）
危险因素-肿瘤部位
•神经元胶质肿瘤 -额、颞、岛叶
•低级别胶质瘤 -额、颞、岛叶、浅表肿瘤
•高级别胶质瘤 -Ⅲ级、颞叶、浅表
•脑膜瘤 -瘤周水肿、幕上（凸面和镰旁）
•转移瘤
-脑实质和软脑膜转移
-黑色素瘤、肺癌
危险因素-分子遗传标记
•胶质瘤中分子遗传标记与癫痫起源的关系比肿瘤级别和部位更重要
-IDH1突变或p53过度表达（>40%）的胶质瘤更容易发生癫痫
诊断
•症状学
-表现多样、复杂，与肿瘤所在部位与异常放电传播累及部位等均有关
•头皮脑电
-正常、局部或弥散性的慢波、背景活动的改变、间期异常放电甚至发作期放电
↓↓
头皮脑电上如果存在肿瘤区域的间期放电，且符合发作症状学，那么可大致确定肿瘤和癫痫起源的解剖学联系
•侵入性脑电
-立体定向深部电极
-皮层电极
•术中脑电
-有争议
-功能区定位
治疗
•治疗目标
-控制肿瘤
-控制癫痫，无癫痫发作
•治疗措施
-手术
-药物（AEDs）
-放疗
-化疗
手术
•全切除
-切除范围需要评估
病例示例1 右颞占位-病史
•男性，44岁
•反复癫痫发作15年
•发作形式：反复的意识丧失，伴或不伴肢体抽搐
•联合服用卡马西平及丙戊酸钠，半月发作一次
•首次发作后六年我院MRI提示右颞占位
术前影像
手术&病理
•手术 -包括病灶在内的颞极切除（部分外侧颞叶切除）
•病理 -毛细胞星形细胞瘤
术后影像（术后两年）
随访十年
•控制肿瘤 -术后未放疗，肿瘤无复发，控制满意
•控制癫痫 -不甚满意（癫痫发作减少50%；继续抗癫痫药治疗）
脑膜瘤
•癫痫是脑膜瘤最常见的术前症状之一，占30%-40%
•手术切除肿瘤和控制癫痫均为治疗目标
•瘤周水肿是脑膜瘤相关癫痫的危险因素
•术后癫痫无发作60%-80%
•激进的手术切除与更好的癫痫控制之间关系仍无定论
高级别胶质瘤（WHO grade Ⅲ-Ⅳ）
•术前发生率30%-60%
•治疗目标多专注于延长生存和肿瘤无进展 -全切除肿瘤
•较少关注癫痫控制问题
•术后癫痫无发作40%-80%
低级别胶质瘤（WHO grade Ⅱ tumors）
•发生率60%-75%
•可以存活超过10年，癫痫控制对于提高生活质量尤为重要 -控制肿瘤和控制癫痫同样重要
•额、颞、岛叶肿瘤易发
•50%低级别胶质瘤抗药，特别位于岛叶与功能区
•术后癫痫无发作65-80%
•全切肿瘤和早期手术（小于1年）对于改善癫痫预后有益
病例示例2 右侧岛叶占位-病史
•男性，54岁，右利手
•反复头晕20天，突发意识丧失伴四肢抽搐2次
•体检无阳性发现
•脑电图检查正常
术前影像
行右侧岛叶胶质瘤切除术（中山医院神经外科 胡凡、孙崇暻）
术后病理
少突胶质细胞瘤（WHO Ⅱ级）
术后三年影像-肿瘤控制良好
随访三年
•控制肿瘤与控制癫痫均满意
-肿瘤切除满意，未进一步放疗
-恢复正常生活工作
-停用抗癫痫药物，无癫痫发作
神经胶质发育性肿瘤（Neuroglial developmental tumors）
•良性的病程，复发和恶变罕见
•癫痫发生率90%-100%
•又被称为低级别癫痫相关性肿瘤（low-grade epilepsy-associated tumors LEAT）
•最常见为胚胎发育不良性神经上皮肿瘤（DNETs）和神经节神经胶质瘤（GGs），是一种特殊的具有高度致痫性的肿瘤
•抗药性常见，很多为‘*难治性癫痫’
•多在青少年发病
•绝大部分位于颞叶，颞叶外最常见部分是额叶
•治疗目标上癫痫控制占重要位置
•磁共振上肿瘤位置往往和癫痫起源区域并不完全吻合 -在一些病例中需要如侵袭性的EEG检查（皮层电极、深部电极、立体定向电极）
•治疗策略 -全切除肿瘤、早期手术
•术后癫痫无发作70-90%
肿瘤手术？ 癫痫手术？
•多团队合作进行诊断和治疗 -神经内科、神经外科（癫痫外科）、电生理、影像
•术前评估非常重要
-脑电（头皮EEG、侵袭性EEG）
-各种影像（MRI、PETCT...）
•确定手术切除范围
-单纯病灶切除？
-扩大切除？（双重病变：胶质增生、海马硬化、皮层发育不良...；累及颞叶的病变常需要做前颞叶切除+海马杏仁核切除）
难治性癫痫致痫灶评估的“中山模式”
病例示例3 -简要病史
•患者，女性，20岁，右利手
•起病年龄：出生4月
•主要发作形式：伴有知觉受累的局灶性发作
-发作主要表现：发作前偶伴心悸、胸闷→后出现意识丧失伴眼神呆滞→数秒后出现身体向各方向不自主扭转，伴喉部发声（无四肢抽搐表现）→发作持续5-10min后意识恢复→发作后无头痛、头晕等不适
-【出生4月起】：初始发作频率1次/天，服用CBZ后发作可控；
-【12岁起】：发作频率再次↑为1次/天，加用药物后发作控制于5-10次/年；
-【19岁起】：多药联用控制不佳，发作频繁时可达3-4次/天，至少2-3次/月
•20岁时AEDs服用：CBZ 0.2g tid + LTG 100mg bid +CZP 0.5mg qn po
•既往史及家族史无殊，无热性惊厥史
•出生史：剖腹产，无早产、难产史，生长发育同同龄人；学历中专
•认知功能测评：MMSE 27分（延迟记忆-3），MoCA 27分（抽象-1，延迟回忆-2）；WAIS-RC IQ 100分（语言IQ 92分；操作IQ 112分）
•情绪测评：HAMA 9分（轻度焦虑），HAMD 8分（轻度抑郁）
01.初步评估：
影像学表现：2018-03-05 MRI 常规MRI阴性
02.发作期评估
03.SEEG手术评估
04.手术预后及结果
行右侧前颞叶切除+海马杏仁核切除术（中山医院神经外科 胡凡 李宸）
术后影像
结构性病因诊断
•神经节细胞胶质瘤Gangliogliomas（GG）
•归类：神经元和神经元-神经胶质肿瘤类，WHO Ⅰ级
结构性病因诊断
•局灶性皮质发育不良（FCD）Ⅲb型
随访三年
•癫痫控制满意
-术后沿用术前药物
-术后三年无癫痫发作
-术后1年随访患者神经心理功能（HAMA 0，HAMD 1，MMSE 30，MoCA 29 （较术前改善））
•肿瘤控制满意
-无复发
放疗
•对于低级别和高级别胶质瘤，放疗能获得更好的癫痫控制
-文献报道放疗能减少50%的发作频率，无癫痫发作率38-80%
化疗
•替莫唑胺、洛莫司汀等化疗药物能降低癫痫发生率
抗癫痫药物AEDs
•抗癫痫药物是治疗肿瘤相关癫痫的一线治疗措施
•第一次临床癫痫发作后就应该给与抗癫痫药治疗
•避免使用酶诱导的抗癫痫药（EIAEDs）如苯妥英钠、卡马西平、苯巴比妥，因为这些药物会改变抗肿瘤药物的药代动力学
•首选单药治疗，如果效果不佳，应联合用药
•左乙拉西坦（levetiracetam）是最常用药物、其次丙戊酸钠
-最新研究提示其抗肿瘤的作用，改善生存
•抗癫痫药物是治疗肿瘤相关癫痫的一线治疗措施
•第一次临床癫痫发作后就应该给与抗癫痫药治疗
•避免使用酶诱导的抗癫痫药（EIAEDs）如苯妥英钠、卡马西平、苯巴比妥，因为这些药物会改变抗肿瘤药物的药代动力学
•首选单药治疗，如果效果不佳，应联合用药
•左乙拉西坦（levetiracetam）是最常用药物、其次丙戊酸钠
-最新研究提示其抗肿瘤的作用，改善生存
预防性抗癫痫治疗
•预防性抗癫痫治疗不超过术后一周，以预防术后早期癫痫
•目前不推荐围手术期延长预防性抗癫痫药物的使用
撤药
•成功的手术后可以考虑撤药
•但对于撤药的时间仍有争议
讲者简介
胡凡 教授
复旦大学附属中山医院
•主任医师、神经外科博士、INCLEN临床流行病学硕士
•上海市医师协会神经外科医师分会委员
•上海市医学会神经外科专科分会委员
•上海市抗癌协会神经肿瘤专业委员会委员
•上海市中西医结合学会神经外科专业委员会常务委员
•上海市抗癫痫协会理事
•中国微循环学会神经变性病专业委员会委员
•擅长应用内镜微创手术治疗垂体瘤、胶质瘤、脑膜瘤等中枢神经系统肿瘤、脑积水等脑室病变以及难治性癫痫的外科治疗
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