前言
面肌痉挛多数在中年以后发病，女性较多。病程初期多为一侧眼轮匝肌阵发性不自主的抽搐，逐渐缓慢扩展至一侧面部的其他面肌，口角肌肉的抽搐最易为人注意，严重者甚至可累及同侧的颈阔肌，但额肌较少累及。抽搐的程度轻重不等，为阵发性、快速、不规律的抽搐。初起抽搐较轻，持续仅几秒，以后逐渐增长至数分钟或更长，而间歇时间逐渐缩短，抽搐逐渐频繁加重。严重者呈强直性，致同侧眼不能睁开，口角向同侧歪斜，无法说话，常因疲倦、精神紧张、自主运动而加剧，但不能自行模仿或控制其发作。一次抽搐短则数秒，长至十余分钟，间歇期长短不定，病人感到心烦意乱，无法工作或学习，严重影响着病人的身心健康。入眠后多数抽搐停止。双侧面肌痉挛者甚少见。若有，往往是两侧先后起病，多一侧抽搐停止后，另一侧再发作，而且抽搐一侧轻另一侧重，双侧同时发病、同时抽搐者未见报道。少数病人于抽搐时伴有面部轻度疼痛，个别病例可伴有同侧头痛、耳鸣。
患者病情梗概
张XX，男，51岁。3年前出现左侧上眼皮跳动，成阵发性、节律性抽搐，间歇期间如常人，未予以重视。近期出现左侧面颊抖动频发，讲话或张口运动时易诱发。我院MRTA（双侧面听神经，图1）提示：1. 左侧面神经出脑干段与周围小血管关系密切；2. 右侧面神经MRTA未见明显异常。
图1. MRTA示左侧CPA角处脑干段CN XII、XIII与血管关系紧密。疾病及手术策略简介
面肌痉挛多由于面神经出脑干区（Root exit zone，REZ）存在血管压迫所致，针对此疾病采用乙状窦后入路，行面神经微血管减压术（Microvascular Decompression, MVD）。该手术沿REZ区神经根与其压迫血管的表面，剪开增厚的蛛网膜、分离神经根与压迫血管之间的纤维条索，在神经根与压迫血管之间垫入适量的Teflon棉。以神经根不再受压和血管不成角，两者被隔开为宜。
手术体位
全麻后侧卧位，头部屈曲向健侧旋转约15°，使乳突处于最高点，手术取患侧耳后发际内斜切口（图2）。
图2. 手术体位及切口。
手术过程
乙状窦后入路下，最先可见小脑皮层（图3A）。释放表面脑脊液后，可见小脑脑干端存在腔隙。用脑棉片辅助牵拉后（图3B），可见蛛网膜包裹的神经及血管（图3C），显微镜下分离表面的蛛网膜，进一步释放脑脊液（图3D）。此时可见到面、听神经与血管连接紧密（图3E、F），并初步见压迫神经的责任血管-PICA（图3G）。为增加PICA在脑干处的活动度，进一步剥离下方蛛网膜（图3H），暴露后组颅神经（图4A）。剥离子向下剥离PICA，可见神经压迹（图4B、C）。再次松解CN VIII脑干段蛛网膜，增加神经游离度，游离责任血管，扩大两者间隙（图4D、E）。Teflon垫置于PICA和神经之间，并向脑干段稍填塞（图5A、B），术中电生理监测下颌支及颧支后，未见明显异常放电（图5C、D），效果较好。再次加塞大片Teflon垫，稳固责任血管位置（图5E、F）。视野中未见明显出血（图5G），止血纱填塞后逐层关颅（图5H）。
图3. （A）沿切口逐层切开，骨蜡密封开放的乳突气房，划开脑膜后释放脑脊液。（B）卷棉片技术，牵拉小脑，扩大间隙。（C）剪开蛛网膜，游离神经及血管。（D）松解后的蛛网膜有助于脑脊液进一步释放。（E）视野中可暴露面、听神经（VII, VIII）。（F）松解听神经表面的蛛网膜。（G）脑干段可见责任血管-PICA（白色虚线处）。（H）继续松解后组颅神经周边的蛛网膜。
图4. （A）松解蛛网膜，可扩大PICA下段间隙。（B）进而暴露后组颅神经(IX, X)。（C，D）剥离子剥离PICA的近听神经段（上段），可初步见血管压迹。（E，F）继续剥离松解面、听神经脑干段蛛网膜，游离责任血管，扩大两者间隙。
图5. （A，B）将特氟龙（Teflon）垫片置于PICA与面神经之间，使两者间隔开。（C）神经电生理，下颌支刺激。Teflon垫后未有明显异常放电。（D）神经电生理，颧支刺激。Teflon垫后未有明显异常放电。（E，F）继续加以Teflon垫片，扩大两者在脑干端间隙。（G）垫后未见明显出血，脑干段分离程度满意。（H）止血纱填塞术区。
图6. 术后复查CT术后视频资料：嘴角无抖动，无面瘫，鼓腮不漏气。
讨论
MVD 是一种新型的微创手术方式，由于其具有切口小、创伤小、患者恢复快以及符合神经骨外科微侵袭治疗的原则，更容易被临床医师和患者接受。但MVD是一种精细化神经外科手术，对于医师个人的操作有着非常高的要求[1]。为此，其手术成功的前提需建立在正确的手术技巧之上。为此，本文总结了以下几点，希望可以为临床手术提供部分参考依据。①术前准备：MVD 手术要求相对较高，在术前医护人员需要对患者进行详细的影像学检查，以此判断其病灶情况。此外，对于合并存在高血压等基础疾病的患者，还需要进行常规治疗，待其病情稳定后才能实施手术治疗，以此保证手术治疗的安全性；②体位：手术体位的正确摆放对于手术正确实施有着重要帮助。为此，临床实施MVD 手术时建议体位为健侧向下侧卧位[2]；③骨窗：骨窗直径多在1.5~2.0 cm，其上缘不需要显露横窦，前缘应至乙状窦后，下接近颅底水平；④小脑脑桥角探查：以倒“T”或“Y”型剪开硬膜，需显露舌咽和迷走神经，而不能先显露面和听神经，释放脑脊液后需要使用吸引器代替脑压板进行，以此减少小脑损伤[3]；⑤处理责任血管：处理责任血管过程中，需要加强对面神经远端以及脑桥侧池内责任血管的游离度。由于不同类型脑神经以及REZ范围存在差异，为此在选择MVD减压范围的时候，需要结合REZ区的主要情况进行酌情考虑；MVD术中可能遇到责任动脉无法被满意推离REZ区而影响减压效果，或易于复发，或勉强推移责任动脉而引发难以恢复的并发症，可将责任血管用Teflon棉包绕后推向临近颅壁硬膜并用医用胶固定，从而达到满意减压效果并减少并发症及术后复发可能[4]。如遇到多根责任血管复合性压迫，用通常办法难以一一在REZ区和责任血管间用Teflon 片隔离，或无法满意推离血管，或推离后无法满意用常规办法垫开，可将Teflon片包绕REZ 区用医用胶固定[5]，从而避免过多操作对神经刺激，杜绝遗漏责任血管，减少术后血管移位复发可能。术中注意避免过度挤压小脑，尽量减少对面听神经刺激，不盲目电凝，分离或阻断血管，这样可以减少或避免术后出现听力下降或面瘫发生。⑥关颅：在关颅的时候需要提前使用生理盐水进行冲洗，待患者无出血反应后在硬膜剪开处放置小块的明胶海绵，最后利用切口肌筋膜补片对硬膜进行严密的缝合。完成后再次使用骨蜡封闭骨缘乳突气房。
参考文献：
[1] McLaughlin MR, Jannetta PJ, Clyde BL, et al. Microvascular decompression of cranial nevers: Lessons learned after 4400 operations［J］J Neurosurg, 1900, 90: 1-8.
[2] 朱宏伟，李勇，李继平，等. 面肌痉挛显微血管减压术中异常肌反应监测价值研究［J］. 立体定向和功能神经外科杂志，2006, 19（5）：286-289.
[3] 于炎冰. 显微血管减压术与面肌痉挛［J］中国微侵袭神经外科杂志. 2007, 12 (9): 385-386.
[4] 张黎，于炎冰，徐晓莉，等. 面肌痉挛显微血管减压术中的面神经根解剖变异［J］中华神经外科杂志，2008, 24（12）：887-889.
[5] 张黎，于炎冰，冯利东，等.显微血管减压术治疗多根颅神经疾患。中华神经外科杂志，2004, 20（4）：305-307.
专家简介
包钟元 医师
江南大学附属中心医院（无锡市第二人民医院）
江南大学附属中心医院（无锡市第二人民医院）神经外科住院医师，医学博士，讲师
无锡市“太湖人才计划”顶尖医学专家团队成员
熟练掌握神经外科常见疾病的诊治，颅脑外伤、脑出血及脑肿瘤的手术治疗
主持江苏省自然科学基金（青年项目）1项，无锡市卫健委青年项目1项
无锡市第二人民医院神经外科科室简介
江南大学附属中心医院（无锡市第二人民医院）神经外科始建于1976年，是江苏省医学重点学科、临床重点专科，北京王忠诚脑科中心和院士工作站，国家博士后科研工作站，无锡市重点学科，太湖顶尖医学团队。科室目前设南北两院区，有独立NSICU，床位共110张。年收治5000多人次，手术量1200余台，微创手术率大于60%。现有专科医生30人，其中高级职称15人，博士研究生导师2人，硕士研究生导师4人，教授3人，副教授5人，博士13人。科室目前设有 7 大亚专科：神经内镜及垂体瘤微创中心、脑血管病及介入治疗中心、颅底外科中心、脑胶质瘤中心、神经创伤及重症治疗中心、功能神经疾病诊疗中心、脊柱脊髓疾病中心。在国内、省内领先开展神经内镜下微创手术、脑血管介入手术、神经导航引导下微创手术等，手术成功率和肿瘤全切除率高。
经过多年的发展，神经外科建立了无锡市神经外科研究所、中国神经内镜培训基地（首批）、国家高级脑卒中中心、无锡市神经疾病诊疗中心。与澳大利亚威尔士医院、美国纽约长老会医院、德国格赖夫施瓦德大学附属医院和加拿大麦吉尔大学神经研究所等国外著名神经外科中心建立密切联系和合作。在2021年科室与首都医科大学附属北京天坛医院神经外科王硕教授团队合作，成功创建为“太湖人才计划”顶尖医学专家团队，为科室进一步发展提供了新的动力和平台。
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