【中国声音】破裂脑动静脉畸形的显微手术切除时机——使用前瞻性单中心登记数据的倾向评分匹配分析

迄今为止，显微手术切除破裂脑动静脉畸形（AVM）的最佳时机仍存在争议。2017年，美国心脏学会（American Heart Association）/美国卒中学会（American Stroke Association）关于脑AVM治疗的科学声明提出，如果发生危及生命的占位效应，应急诊切除破裂的AVM。他们还建议在急诊手术中切除小的浅表破裂AVM，而切除较大的深部AVM应推迟2-6周。但在目前的文献中，没有高质量的证据来指导破裂AVM的手术时机。显微手术切除破裂AVM的时机可影响远期神经功能愈后、病灶完全闭塞、术后癫痫发作和术后出血等。2023年7月7日，首都医科大学附属北京天坛医院赵元立教授团队在《Journal of Neurosurgery》上发表了题为《Timing of microsurgical resection for ruptured brain arteriovenous malformations：a propensity score-matched analysis using prospective single-center registry data》的文章，本研究为破裂AVM的最佳显微手术切除时机提供了高质量的证据。

首都医科大学附属北京天坛医院神经外科张玉坤博士研究生（目前在北京大学国际医院神经外科工作）、陈玉博士后、韩鹤泽硕士研究生为本文共同第一作者，首都医科大学附属北京天坛医院赵元立教授为本文通讯作者，该研究得到了国家自然科学基金和国家重点研发计划等项目的支持。

前言

脑动静脉畸形是在无毛细血管床的结构内出现异常动静脉分流的血管病灶。随着偶然发现的AVM数量的增加，颅内出血仍是最常见的症状表现。既往出血史与较高的再出血率相关，年再出血风险为4.8%。据报道，出血后1个月的死亡率和致残率分别为11%和38%。对破裂的AVM进行干预，尤其是显微手术切除，被认为是避免再出血的有效方法。

显微手术切除破裂AVM的时机可影响神经功能预后。早期切除可避免急性期再出血和神经重塑后继发损伤的风险。然而，术前评估不足、脑组织脆弱水肿、不清晰的术野等因素会导致不可预知的术中损伤。因此，何时对破裂的AVM进行显微手术切除是临床医生的一个艰难决定。以往关于破裂AVM显微手术切除时机的研究很少，大多来自无对照的病例报告或小样本的回顾性研究。

鉴于对破裂AVM最佳显微手术切除时机的长期困惑，应对比评估早期切除和延迟切除的有效性，并权衡利弊。在这项观察性队列研究中，我们旨在阐明破裂AVM的显微手术切除时机对短期和长期临床结局的影响，包括神经功能结局、病灶完全闭塞、术后癫痫发作和术后出血。

研究设计

本研究为一项观察性队列研究，使用来自全国多中心注册数据库（Registry of multimodal Treatment for Brain Arteriovenous Malformation in Mainland China，MATCH数据库研究注册在ClinicalTrials.gov，注册号NCT04572568）的单中心数据库，比较破裂脑动静脉畸形早期切除和延迟切除的长期预后差异。回顾性分析了2011年8月至2021年8月在北京天坛医院神经外科接受显微手术切除的所有破裂AVM病例的临床资料。缺失关键临床基线数据、接受栓塞或立体定向放射外科治疗或保守治疗的病例、长期临床随访结果失访的病例被排除。目前对破裂脑动静脉畸形的手术时机缺乏统一的定义。综合既往文献和我们的临床经验，破裂AVM显微手术切除的时机分为早期切除（出血后≤30d）和延迟切除（出血后＞30d）。主要结局是使用改良Rankin量表评分（mRS）评估的神经功能状态。次要结局包括病灶完全闭率、术后癫痫发作、术后出血和住院时间。

使用倾向评分匹配（PSM）平衡早期切除组和延迟切除组之间基线特征的差异，最大限度减少潜在混杂因素和选择偏倚的影响。采用logistic模型计算倾向性评分，使用1:1最近邻匹配法，卡钳值设为0.1，防止匹配不良。采用标准化均数差（SMD）评估协变量平衡，SMD小于0.1为组间差异的可靠估计。连续变量采用双尾t检验或Mann-Whitney U检验，分类变量采用Pearson卡方检验或Fisher精确检验。计算了风险差异（RD）和相对危险度（RR）。对匹配的队列，根据入院时的年龄（＜18岁vs ≥18岁）、AVM大小（＜3cm vs ≥3cm）、深部AVM位置（无vs有）和SM分级（I-II vs III vs IV-V）进行了亚组分析及交互作用的检验。此外，为了估计未测量的混杂因素对观察到的治疗-结局关联的影响，我们计算了E-value（可以解释这一关联的未控制混杂因素的最小强度）。

研究结果

病例资料基线特征

2011年8月至2021年8月在MATCH研究中注册的3649个连续的脑AVM病例中（Figure 1），共558个破裂AVM经显微手术切除并获得长期临床随访（早期切除250个，延迟切除308个；PSM后，390个（195对）破裂AVM最终被纳入结局的比较，所有观察到的特征在合理的SMD范围内具有可比性）。对PSM前后的人口统计学、临床特征、形态学特征和血管构筑学细节进行了比较（Table 1）。早期和延迟切除组破裂时mRS评分均为2.0（IQR 1.0~3.0）。大多数（65.1%）为低级别AVM（SM I~II；早期组 vs 延迟组，65.6% vs 64.6%）。早期切除组和延迟切除组从破裂到切除的中位时间分别为9d和79d。

主要结局

早期切除组和延迟切除组的平均临床随访时间分别为（4.93±2.94）年和（5.61±2.56）年，两组末次随访的远期神经功能结局相似（RD 0.0%，95%CI -0.2~0.2%，p=0.906）。在短期或长期的良好结局和残疾方面，这些组之间也没有显著差异（短期良好结局：early vs delayed，79.5% vs 86.7%，p=0.059；远期良好结局：90.8% vs 90.3%，p>0.999），由于主要结局在组间无显著差异，因此未计算主要结局的相应E-value（Table 2）。

有趣的是，当分析破裂发生时、入院时、出院时和末次随访时，我们发现早期切除组有持续改善的趋势，而延迟切除组有波动的改善（Figure 2）。此外，得益于早期切除快速缓解血肿压迫和快速降低颅内压的优势，早期切除患者的mRS评分改善比例略高（44.6% vs 37.9%，p=0.181；Table 2）。

在远期残疾风险方面，切除时机与入院时年龄、AVM大小、深部位置或SM分级之间无显著交互作用（Figure 3）。然而，我们也发现风险比所代表的早期切除的亚组内风险和获益情况不一致，这可能意味着在不同亚组中有更个体化的最佳切除时机。

次要结局

早期切除组和延迟切除组有相似的术后癫痫发作率（8.7% vs 5.6%，p=0.239）、术后出血率（1.0% vs 1.0%，p>0.999）和住院时间（16.4±8.5 d vs 19.1±7.9 d，p=0.793），而早期切除组的病灶完全闭塞率显著较低（91.3% vs 99.0%，p=0.001）。由于两组间的次要结局仅在完全闭塞率中存在显著差异，因此我们仅对该差异计算了未测量的混杂因素的E-value，结果显示未测量的混杂因素需要与早期切除策略和完全闭塞RR为0.72的强相关来解释观察到的关联。

结　论

在这项观察性队列研究中，早期切除（≤30天）和延迟切除（＞30天）破裂的脑动静脉畸形具有相似的远期神经功能结局。延迟切除可获得较高的病灶完全闭塞率，但在等待切除期间需警惕再破裂的风险。平衡各种风险因素后，破裂后30-90天之间切除可能是最佳手术时机。

通讯作者简介

赵元立教授

首都医科大学附属北京天坛医院

首都医科大学附属北京天坛医院主任医师、博士生导师、医学博士

首都医科大学附属北京天坛医院神经外科脑血管外科3病区副主任

中华医学会神经外科分会委员

中华医学会神经外科学分会秘书

中国中西医结合学会神经外科专业委员会副主任委员

中华神经外科杂志（英文版）编辑部主任

北京医学会神经外科学分会常务委员

世界神经外科联盟（WFNS）教育委员会委员

亚洲神经外科医师学会（ACNS）教育委员会委员

美国神经外科学会（AANS）国际会员

《World Neurosurgery》以及《Neurosurgery》等神经外科专业国际主要期刊的国际编委和审稿人

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