今天为大家分享的是，由浙江省人民医院雷兵、张卫华、王卫余、麻育源、杨开创、尹虎带来的颅内神经内分泌癌（NEC）1例，欢迎阅读、分享！
病史资料：患者男，57岁，入院1周前无明显诱因出现头痛，疼痛明显，呈胀痛，伴下肢行走障碍，感路面高低不平，无头晕，无耳鸣、黑朦，无肢体麻木疼痛，无意识障碍。遂至当地医院就诊，2023年6月8日查头颅MR提示：右额顶叶肿块伴周围水肿，提示内少许出血，恶性肿瘤考虑。予脱水、降颅压、止痛等对症治疗。头痛较前好转，转来我院。
查体：神志清，精神可，言语清晰，颈软无抵抗，克氏征阴性，双瞳等圆等大，光反射存在，眼球活动自如，左肢肢体肌力初测IV级，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。
术前MRI显示右额顶病灶，约4.1*3.5*2.9cm，T2等高混杂信号，T1等低混杂信号，明显不均一增强，ADC呈低信号。
术前诊断考虑右额顶高级别胶质瘤或转移瘤。
2023年6月20日行开颅显微镜下右额顶叶肿瘤切除术，手术采用经中央后沟入路，见局部坏死瘤体组织，内含黄白色坏死瘤体，取少量冰冻切片，显示恶性肿瘤伴大片坏死。
术后CT和MRI增强显示肿瘤切除，术野高信号灶为明胶、纤维素填充物。
- 7月15日皮质醇85.72，正常值<100.00 μg/L
由于内分泌细胞分布广泛且均匀，内分泌肿瘤几乎可以发生在身体的任何部位，最常见的起源部位是胃肠道和支气管，起源于位于肠道和肺等许多器官的嗜铬细胞，胃肠道占（62-67%），支气管肺气道（22-27%）。据报道，脑转移在1.3-1.4%的患者中。原发性神经内分泌肿瘤（neuroendocrine tumor，NET）不常见。神经内分泌肿瘤是一组异质性、罕见的恶性肿瘤，其组织学类型多样。罕见的是，这些肿瘤可以发生在颅内。目前仅报道十几例原发于中枢神经系统的病例。包括鞍区，海绵窦，脑叶，小脑脑桥角等。这些NETs有两个特异性的特征：一个是在电镜中鉴定出致密核心颗粒，类似于存在于5-羟色胺能神经元中，储存单胺类物质，另一个特征是指这些单胺类物质的合成和分泌。根据组织学特征，如是否存在坏死和有丝分裂，以及Ki-67增殖指数，将其分为肿瘤和癌（neuroendocrine carcinoma，NEC）。根据Ki-67标记指数将恶性程度分为3级，1~3%为低度恶性，3~20%为中度恶性，20%以上为高度恶性。NET患者通常没有特定的临床特征，包括局灶性神经功能缺损和颅内高压。本例患者病理热点区域的Ki-67为70%，未分化程度高，诊断为神经内分泌癌。病理检查常显示：肿瘤由大小不一的细胞组成，细胞核均一，胞质稀少，可见巢状的和嗜碱性粒细胞。不规则的有丝分裂根据分化程度而呈现。Cg A（cytokeratin A，细胞角蛋白A）和Syn（Synaptophysin 突触素）被敏感地、非特异性地选择为常用的免疫组织化学项目。根据最近的文献，肽类激素和生物胺不再被推荐进行免疫组化检测，因为激素和临床表现之间没有相关性，激素水平也不能提示有价值的预后。内分泌细胞广泛存在于不同的器官，在胃肠道、呼吸道和中枢神经系统中都有描述。许多上皮细胞及其祖细胞可以在神经内分泌细胞中分化，并在不同的解剖位置产生NETs，包括松果体、鞍区和下丘脑、海绵窦、脑叶、第三脑室和CPA。神经内分泌细胞天然地参与协调神经递质起始的合成和生物活性物质的释放。因此，NETs具有独特的性质，如分泌具有生理活性的胺类和肽类激素，使NETs保留了独特的鉴定方法。NETs累及颅内最多见为血行转移。其表现一般在初诊后13个月出现。NETs患者脑转移的发生率< 5%。此外，只有1.4%的转移性脑肿瘤是NETs，而这些病灶大多起源于肺。脑转移瘤的发生无性别偏好。当患者表现为脑转移的NENs时，他们通常表现为其他局部和远处转移灶。脑转移与不良预后相关，从诊断CNS受累开始，中位总生存期为8个月。在影像学上，也没有特异性。CT表现为骨质破坏，T1WI（T1加权像）呈低信号，T2WI呈高信号，增强扫描呈均匀强化。原发性颅内NETs在文献中鲜有提及，第一个案例是由Porter等人在2000年描述的。发病年龄29~79岁，平均45.3岁。从出现症状到确诊的时间也有很大的变异性，从5天到6年不等，且与肿瘤的恶性程度无相关性。在文献中显而易见与高分化癌相比，该癌的预后最差，总生存期分别为数周和7.5年。原发NETs也可能出现在轴外。文献中2例起源于松果体实质，另1例起源于第三脑室内部。另一方面，当NETs发生转移时，通常会转移到脑实质，这可以通过血行播散来解释。因此，原发性NETs似乎主要是轴外病变。造成这种情况的原因尚不明确。NET的诊断依赖于病理特征。免疫组织化学是鉴别神经内分泌成分的重要方法之一。一些文献指出Cg A（cytokeratin A，细胞角蛋白 A）可能成为肿瘤标志物，因为它在患者中增加到70-90%。本例患者Cg A也为阳性。分泌一种或多种激素的功能性肿瘤会导致一些内分泌症状。非功能性肿瘤可能会影响垂体功能，导致垂体功能低下。影像学上，也没有特异性。CT表现为骨质破坏，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，增强扫描呈均匀强化。FDG-PET可显示原发灶及转移灶。因影像学缺乏特异性，本例病例未能在术前确诊，导致术前缺乏必要的激素检查。本例原发灶尚不明确，尽管PET/CT显示肛管周围、腹股沟及纵隔淋巴结高代谢，但肠镜排除了所检查肠道的肿瘤。鞍区提示垂体高信号，但垂体形态基本正常，我们考虑该病例为转移性NEC，来源考虑消化道NEC颅内转移可能性大。治疗NET的最佳治疗方法是手术切除激素分泌性病变。有学者报道原发性颅内NET在2年后手术切除后发生颈部淋巴结转移的病例。进行扩大切除肿瘤和完成放化疗在内的综合治疗的患者，预计比接受单一手术的患者有更长的无瘤生存时间。分化差的细胞对放射敏感。有学者使用同位素标记药物，如DTPA-OCT（奥曲肽）和131I-DTPA-OCT完成内照射。由于肿瘤为上皮来源，可选用的化疗药物如阿霉素、5-氟尿嘧啶、顺铂等。很少有报道描述原发性颅内NET的化疗效果，因此化疗仍然需要研究来证明其治疗效果。
浙江省人民医院神经外科主任医师、副主任
浙江省中西医神经外科协会副主委
浙江省康复协会颅脑创伤分会委员
浙江省神经外科学会脊柱脊髓专业组委员
浙江省抗癌协会委员
中国中西医结合神经外科常委
擅长重型特重型颅脑损伤、中枢神经系统肿瘤、脑神经、血管疾病、功能性疾病、脊柱、脊髓疾病的诊断及手术治疗。1985-1990温州医学院临床医学专业，1990至今于浙江省人民医院神经外科从事临床及科研工作。工作期间至上海华山医院神经外科、日本广岛大学神经外科研修学习。在国内外杂志发表论文60余篇；主持、参与国家级、省厅级课题20余项。研究方向：“锁孔”显微手术在神经外科领域中的应用。脑脊液内毒素水平检测于中枢神经系统感染诊治的临床评价。神经胶质细胞仿生培养的表面效应和热化学。基于相变的分形表面构筑及其细胞生物学效应。擅长领域“锁孔”显微手术治疗颅内、颅底肿瘤、脑血管病、MVD、脊柱脊髓肿瘤；重型、特重型颅脑损伤的诊断和治疗；对脊柱退行疾病及先天畸形有丰富的诊疗经验
