法国蒙彼利埃大学医学中心的Lucas Ribeiro等分析影响复发ILGG治疗的临床、影像学和组织病理学数据，阐明影响再次手术决策的因素。结果发表在2023年5月的《J Neurosurg》杂志。
——摘自文章章节
【Ref: Ribeiro L,et al. J Neurosurg. 2022 Oct 28;138(5):1216-1226. doi: 10.3171/2022.9.JNS221286. Print 2023 May 1.】
幕上弥漫性低级别胶质瘤（LGG）是持续生长的低度恶性脑肿瘤，它沿着白质纤维束迁移，最终发生恶性转化（MT），引起认知或神经功能减退，导致死亡。唤醒手术是LGG的首选手术方法，它能够达到最大限度的肿瘤切除范围（EOR），从而延缓MT的发生，同时保留生活质量。唤醒手术中使用直接电刺激定位（direct electrostimulation mapping，DEM）改善LGG患者的预后，平均预期寿命超过15年。LGG具有典型的缓慢发展特点，随着时间的推移，大脑功能进行重组。肿瘤复发通常在首次手术后的几年内发生。首次手术以及LGG的缓慢复发促使神经网络发生动态重组以持续保留高级的认知功能。因此，再次手术可作为复发性LGG的治疗选择。
LGG好发于边缘系统，岛叶胶质瘤（ILGG）占LGG的25%。岛叶位于侧裂的深处，围绕高级功能的白质纤维束。近年来，提倡经侧裂入路辅助唤醒DEM，可以平衡改善切除肿瘤与功能保护，在并发症最少的情况下实现侧裂后部、右侧和复发性岛叶胶质瘤等广泛切除。由于解剖和功能限制带来技术挑战，因此必须谨慎选择复发性ILGG再次手术的合适患者。法国蒙彼利埃大学医学中心的Lucas Ribeiro等分析影响复发ILGG治疗的临床、影像学和组织病理学数据，阐明影响再次手术决策的因素。结果发表在2023年5月的《J Neurosurg》杂志。该回顾性研究2008年至2020年在作者医疗中心接受ILGG手术的所有患者的适应证。选择首次手术后进行随访并未行术后放化疗的复发性ILGG患者。作者将患者分组为再手术组和非再手术组。
手术均在唤醒状态下进行，使用术中皮质-皮质下DEM，切除范围延伸至关键神经网络。在确认功能区的大脑皮质区后，沿侧裂切开皮质，根据肿瘤位置通过多个岛盖间隙切除，并在无牵拉的情况下更好地解剖暴露。在选择性皮质下刺激来指导软膜下切除肿瘤，以实现最大切除范围同时保护功能区结构。在处理岛叶后部病变时通过刺激颞干额枕下束、弓状束/上纵束复合体以及运动束和体感通路的投射纤维，确定深度和范围。这些生长缓慢的肿瘤促使大脑可塑性机制发挥作用，由于在首次切除和再次切除之间发生功能重塑，可以扩大再次手术中的窗口。
该研究总共收集230例ILGG手术的患者数据，80例（34.8%）符合纳入标准。在首次手术后的45.2±24.8个月肿瘤复发。除2例患者外，其他患者肿瘤复发时影像学检查呈强化。13例（16.2%）进行再次手术归为再手术组，67例（83.8%）未再次手术归为非再手术组。非再手术组中的7例患者进行辅助治疗后肿瘤明显缩小，直至38.5±13.1个月后再手术。20例（25.0%）患者再手术。
首次手术时肿瘤切除范围（EOR），再手术组显著高于非再手术组，分别为91.9%± 9.9% vs 89.7%± 5.8%；p=0.014。再手术组16例（80.0%）和非再手术组35例（58.3%）的EOR≥90%。46例患者肿瘤次全切除，其中再手术组12例（60.0%），非再手术组34例（56.7%）。31例部分切除，其中再手术组6例（30.0%），非再手术组25例（41.7%）。首次手术后的肿瘤体积在再手术组中较小（9.5±7.1mL vs 6.3±7.3mL；p=0.02）。两组间肿瘤组织分子特征没有差异。IDH状态和1p19q染色体缺失与复发再手术无关。
在首次手术后，52例（65%）患者出现短暂的神经功能障碍，1年后除1例外，其余患者都恢复正常的社会职业生活。再手术组所有患者和非再手术组93%患者KPS评分≥90。98.8%的患者在首次术后恢复工作。在首次手术后1年，根据KPS评分或能否恢复工作，两组之间没有显著差异。
在首次手术一年后，再手术组伴癫痫的15例患者中12例（80%）无癫痫发作，13例（87%）无伤残性癫痫发作，2例（13.0%）仍有影响神经功能的癫痫发作。在非再手术组中，首次诊断时有癫痫发作的56例患者中，46例（82.1%）无癫痫发作，50例（89.3%）无伤残性癫痫发作，6例（10.7%）仍有功能受限的癫痫发作。两组癫痫发作之间没有差异。
再手术组中，再手术时患者平均年龄为42.8±9.8岁。肿瘤平均切除范围为83.7%±9.9%，其中1例（5%）完全切除，15例（75%）次全切除，4例（20%）部分切除。在术后即刻，9例（45%）出现神经功能恶化；术后3个月仅1例言语功能未完全康复。
再手术后1年，15例（75%）患者的KPS评分为100分，2例（10%）为90分，2例（10%）为80分，1例（5%）为70分。除1例言语功能障碍患者外，其余（95%）患者均返回工作岗位。在非再手术组中，21例（35.0%）患者的KPS评分为100分，30例（50.0%）为90分，8例（13.3%）为80分，1例（1.7%）为70分。除了1例外，其余患者在良好的神经状态下返回工作岗位。在再次手术或首次辅助治疗后的1年，两组在KPS评分、神经功能或返回工作岗位方面无差异。
该研究结果表明，对于复发ILGG患者的综合治疗需要一个经验丰富的多学科团队。在选定的复发ILGG患者中，采用唤醒DEM进行再手术与预后良好相关（平均EOR为83.7%，最后一次随访时生存率为90%），术后并发症发生率低（95%的患者KPS≥80），术后恢复工作的比例高（95%），57.1%患者癫痫得到控制。这可能受益于再次手术的患者在首次手术时具有更高的EOR和较低的残余肿瘤体积，并且通常其复发模式为皮质区域，如颞极或前额中回区内的肿瘤浸润，而拒绝再手术患者通常表现为前穿质内及周围白质纤维束中的深度浸润。组织分子特征在决定是否对ILGG进行再手术似乎不是决定性标志物。这些独特的发现对复发ILGG患者选择再手术的最佳适应证有所帮助。
声明：脑医汇旗下神外资讯、神介资讯、神内资讯、脑医咨询、AiBrain 所发表内容之知识产权为脑医汇及主办方、原作者等相关权利人所有。
投稿邮箱：NAOYIHUI@163.com
未经许可，禁止进行转载、摘编、复制、裁切、录制等。经许可授权使用，亦须注明来源。欢迎转发、分享。
