【病例夹】相辅相成——韩世波：支架辅助弹簧圈栓塞术治疗动脉瘤一例

简要病史

患者：男，57岁。

主诉：因“突发晕厥1次，伴头痛、恶心、呕吐1天"入急诊科。

现病史：患者于昨日突发晕厥1次，表现为意识丧失、家属呼唤无反应，自诉约1-2分钟后自行苏醒，醒后感全头部剧烈疼痛、疼痛难忍，并反复出现恶心、呕吐、呕吐物为胃内容物，无发热、眩晕、咳嗽、咳痰、腹痛、抽搐、饮水呛咳、肢体偏瘫、大小便失禁等，起病后于今日凌晨就诊我院急诊科，完善相关检查后考虑动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血、左侧锁骨、左侧肋骨骨折等，现为求进一步诊治，急诊科以”动脉瘤破裂出血“转入我科。起病以来，患者精神、饮食、睡眠差，大便未解，小便正常，近期体重变化不详。

既往史：发现血压升高数年，未诊断及药物治疗（具体不详），否认“糖尿病、冠心病、脑梗死、脑出血”等病史，否认肝炎、结核等慢性传染病史，患者家属代诉5天前因跌伤至左头部、肩部、胸部疼痛，后就诊当地医院治疗（具体叙述不详），否认手术及输血史，否认食物药物过敏史，否认吸烟史、偶有饮酒史，预防接种史不详。

查体：T 36.5°C，P66大/分，R19次/分，BP 161/99mmhg，一般情况差，双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿啰音，心界不大，心率66次/分，律齐，左侧锁骨、左侧胸背部触之压痛，腹软，无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾未触及，双下肢不肿。神经系统检查：神志清楚，言语清晰，双侧瞳孔等大等，直径约3mm，对光反射存在，眼球活动无法查，无眼颤及凝视，伸舌居中，四肢肌力5级，四肢肌张力正常，深浅感觉检查无异常，双侧指鼻、轮替、跟膝胫实验配合差，双下肢病理征阴性，颈抵抗(颌下3横指)，布氏征，克氏征未引出。

术前影像学检查结果

术前测量：

远端动脉瘤大小约4.1mm*3.3mm，近端动脉瘤大小约3.1mm*2.3mm。

手术方案：

动脉瘤支架辅助栓塞术。

术中涉及介入器械选择：

6F GMAX输送导管

Echelon 10微导管

6F 105 Navien颅内支撑导管

弹簧圈 Axium 4mm*8cm、3mm*6cm、1.5mm*3cm、1.5mm*2cm

支架 Enterprise4.5*22mm

治疗过程

患者平卧位，全麻起效后，右腹股沟常规消毒铺巾，以Seldinger 法穿刺右侧股动脉，置8F鞘，先以泥鳅导丝、125造影导管、配合6F GMAX输送导管到达左侧颈内动脉C1段，多角度造影示：左侧颈内动脉C1段以远、左侧大脑中动脉、左侧大脑前动脉显影可、无血管狭窄，见左侧颈内动脉C6段动脉瘤，后行3D造影示：左侧颈内动脉C6段2个动脉瘤、动脉瘤相连，远端动脉瘤大小约4.1mm*3.3mm，近端动脉瘤大小约3.1mm*2.3mm；以微导丝配合微导管将6F 105 Navien颅内支撑导管输送至左侧颈内动脉C4段，后以微导丝配合支架导管超选至左侧大脑中动脉M2下干，冒烟证实在血管真腔内，取Echelon 10微导管塑形后配合微导丝进入动脉瘤内，经微导管先后填塞2枚弹簧圈在远端动脉瘤内，造影见远端动脉瘤内未见造影剂充盈，近端动脉瘤仍显影，取4.5*22mm大小的EP支架通过支架导管送至左侧大脑中动脉，回撤支架导管，打开支架头端，将头端锚定在大脑前动脉及大脑中动脉分叉近端，半释放支架，覆盖瘤颈口，回撤Echelon 10微导管进入近端动脉瘤，通过微导管先后释放两枚弹簧圈，造影见动脉瘤未见显影，完全释放支架，撤出Echelon 10微导丝。

造影见：动脉瘤内未见造影剂充盈，动脉瘤以远血管充盈可、血流速度可、未见血管分支减少，支架展开良好、贴壁良好，远端血流通过可、血管显影可，后给予导管内替罗非班6ml缓慢推注行动脉溶栓，同时给予替罗非班4ml/h静脉泵入，观察10分钟后再次造影见：左侧颈内动脉C6段动脉瘤未见造影剂充盈、支架展开良好、贴壁良好，左侧颈内动脉C1以远、左侧大脑中动脉、左侧大脑前动脉及远端血管显影可、血流通过速度可；最后行右侧股动脉穿刺部位造影未见异常。

封合器缝合股动脉，结束手术。手术过程顺利，麻醉满意，麻醉后拔除气管插管，患者生命征平稳，无特殊不适反应，术后嘱平卧双下肢伸直位。已嘱严密观察右侧足动脉搏动情况，术后安返病房，予控制血压、抗血小板聚集、他汀、水化、改善循环等对症支持治疗，动态观察病情变化、及时复查及调整治疗方案。