清除脑静脉窦血栓的主要介入操作方法包括（但不限于）：支架取栓、球囊碎栓和导管抽吸。

当脑静脉窦广泛血栓形成时，该采用何种治疗策略来高效清除这些大负荷血栓呢？

支架取栓是常用的方法，但效率低下，有的术者一台手术需要重复取栓数十次，这不是首选的方法。

笔者的策略是把支架取栓、球囊碎栓和导管抽吸这三种方法进行组合，以达到快速高效清除广泛大负荷血栓的目的，具体策略如下（以上矢状窦和优势横窦-乙状窦广泛急性血栓为例）：

首选性能优越的长中间导管或抽吸导管，笔者习惯采用REACT 68 132cm，用微导管和微导丝，或.035”泥鳅导丝，把中间管尽量送到上矢状窦前部，然后用20ml或50ml注射器负压抽吸血栓，在抽吸过程中可前后移动中间管，此时尽量推高长鞘增加支撑力。在这个过程中，当连接中间管的注射器负压状态下长时间无回血时，则需要将中间管于负压状态下撤出体外，以清除阻塞中间管管腔的血栓，而后再次送入静脉窦内。当一段静脉窦管腔内中间管负压状态时回血顺畅，则停止在此段静脉窦抽吸，将中间管回撤到近侧血栓位置抽吸。

有几个注意事项，要在血栓位置负压回血不畅时进行持续抽吸，尽可能减少血液丢失，以防失血性贫血；必要时可对中间管头端进行塑形，以提高抽吸效率，比如针对宽阔的上矢状窦后部和横窦-乙状窦血栓。对广泛脑静脉窦血栓进行全程抽吸后，用中间管或微导管行静脉窦内逆行造影，观察抽吸效果。

上矢状窦-横窦-乙状窦广泛血栓。经6F长鞘（Cook，90cm），.035”泥鳅导丝导引 REACT 68管（132cm），将其送至上矢状窦前部进行血栓抽吸操作。

以笔者的经验，广泛脑静脉窦血栓很少能单纯使用导管抽吸技术实现良好再通的。一般在血栓抽吸以后，还需要使用球囊碎栓技术进一步清除血栓。

思路是，脑静脉窦管腔粗大，且不规则，而目前使用的中间管或抽吸导管管腔直径相对小，很难将静脉窦内的血栓抽吸干净，尤其是那些位于不规则静脉窦边缘夹角内的血栓，或那些附着在静脉窦壁上的亚急性血栓，此时可采用球囊碎栓技术尽可能清除这些残留血栓。

球囊碎栓操作技术包括：

球囊充盈扩张，球囊充盈滑行，球囊负压滑行，球囊零压滑行。

原理是，通过上述球囊碎栓操作，试图把一些难以抽吸出的附壁血栓弄碎裂，以便后续抽吸出来，或随血流冲刷走。

球囊类型选择：

冠脉球囊，.014”快交外周球囊，少数情况下选择过.018”导丝的外周同轴球囊（长度和直径上选择余地更大，但不利于球囊滑行操作）。笔者早期个别情况下也用过.035”导丝输送的外周同轴球囊，现在已经不用了。

球囊直径选择：

上矢状窦前部球囊直径3-4mm，上矢状窦中部球囊直径4-5mm，上矢状窦后部和优势横窦-乙状窦直径5-7mm。

输送球囊的通路：

在上矢状窦后部和横窦-乙状窦，可以直接通过6F长鞘输送球囊操作，如果使用中间管的话，则大直径球囊有时很难回收。上矢状窦中前部则需要使用中间管输送球囊，但中间管长度不能过长，否则常用的冠脉和外周快交球囊难以出头，或进行滑行操作。此时，笔者习惯使用Navien 072 105cm，它通过长鞘后最远能到达横窦远端或上矢状窦后部，可通过冠脉球囊和外周快交球囊，并利于滑行操作。Navien 072支撑力强，头端不易损坏，外周直径6-7mm的快交球囊大部分情况下可撤出。如果球囊难以到达上矢状窦前部，则可使用Navien 072 115cm，让其头端尽量上高，不使用Y阀或用止血阀情况下通过冠脉球囊或外周快交球囊进碎栓操作。还有一种办法是使用输送杆较长的.018”系统外周同轴球囊，一般输送杆长度有150cm，足以到达上矢状窦前部，此时可用.014”导丝，也可用.018”导丝。

上矢状窦球囊滑行碎栓，此患者上矢状窦-横窦-乙状窦广泛血栓形成。6F长鞘（Cook，90cm）+ Command 14导丝（300cm） +快交外周球囊4.0*20mm。

脑静脉窦血栓：球囊碎栓术。球囊碎栓术是脑静脉窦血栓介入治疗的技术选择之一，笔者是常规使用，效率高。根据解剖结构差异选择不同类型和规格的球囊，包括冠脉球囊、颈动脉球囊和外周球囊；操作策略有：单纯球囊扩张，球囊往复推拉技术，甚至是双球囊技术。

如若经以上步骤操作后，静脉窦引流仍然不理想时，下一步可采取支架取栓技术，以进一步清除那些顽固的附壁血栓。

选择双支架技术原因：

静脉窦管腔宽阔，且不规则，大多呈三角形，单支架在大多数情况下，很难对顽固附壁血栓起到有效的挤压切割效应，此时需选择双支架技术。

支架选择：

笔者习惯选择Solitaire AB 6*30mm，此支架直径大，长度长，非常适合用于治疗静脉窦血栓。

治疗通路：

长鞘可以通过两条Rebar 27微导管，便于双支架并联释放；中间管难以通过两条Rebar 27微导管，双支架并联释放难度大，第二个支架可以穿第一个支架网眼释放。

双支架技术清除血栓的原理：

由于静脉窦血栓负荷常常很大，取栓支架每次去除的血栓非常有限，即使是采用双支架时。双Solitaire AB 6*30mm支架并联释放后，可对附壁血栓形成强有力的挤压切割效应；回拉双支架，从上矢状窦前部开始，对上矢状窦和横窦-乙状窦全程进行血栓挤压和切割，以期把顽固的附壁血栓切割成小块，并游离脱落到流动血液中冲刷而走，有时取栓支架本身也能取出较大血栓块。回拉双支架的速度要缓慢，过程中支架停留时，可采用局部推拉支架输送导丝的操作来起到切割血栓的作用。根据静脉窦内造影结果评估治疗结果，如有需要，双支架取栓操作可以重复数次。

在回拉双支架的过程中还要注意观察支架头端显影金属标记的展合状态，来判断是否存在慢性血栓或蛛网膜颗粒所致的管腔限制点，这些限制点是治疗的难点，有时候经过以上步骤操作还是难以再通，最终需要支架植入才行。

广泛脑静脉窦血栓介入治疗，双支架技术进行上矢状窦-横窦-乙状窦血栓切除术，双支架并联释放，逐步缓慢回拉支架同时，来回推拉支架输送导丝，以期最大程度切割碎裂附壁血栓。6F长鞘，Cook 90cm；两条微导管Rebar 27；两个取栓支架 Solitaire AB 6*30mm。

双取栓支架脑静脉窦血栓切除术