创新技术
外翻剥脱+开口转位+支架植入再通主动脉弓起源的椎动脉闭塞
术者：焦力群 / 陆夏
获奖理由
基于对血管闭塞病变的准确评估和对局部解剖的深刻认识，将3种相对简单的技术组合应用，较为轻松地解决已有手段非常难解决的问题。
病史资料
男性，53岁，病史1年余。
主诉：症状为发作性头晕、四肢乏力，双抗治疗3个月仍间断发作。
既往史&危险因素：右侧桥脑腔隙性梗死病史。高血压、糖尿病、吸烟、饮酒。
术前影像检查
CTA和DSA
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CTA和DSA所见：双侧颈内动脉闭塞，右侧椎动脉发出PICA后闭塞，左侧椎动脉V1-V2段闭塞。两条健壮的侧枝通过肌支吻合汇入左椎动脉V2段，构成了整个大脑大部分供血的主要来源。双侧颈外动脉亦有少量血流供应颅内。这样的颅内供血很容易发生失代偿，导致TIA甚至脑梗。
HR-MRI
HR-MRI所见：左椎动脉闭塞段最远到C6横突孔附近。闭塞段近段显示不清，疑似不均匀强化，考虑为斑块；远段信号均匀，平扫为等信号，增强后可见强化，考虑为机化的血栓。
诊断
左侧椎动脉V2段闭塞
右侧椎动脉V4段闭塞
双侧颈内动脉闭塞
术者说
“
椎动脉闭塞，如果没有症状，首选是药物治疗。该患者在最佳药物治疗下头晕和四肢无力仍反复发作，需考虑手术治疗。
”
治疗策略
左侧椎动脉复合再通术
术者说
“
一般来说，手术治疗椎动脉闭塞引起的后循环缺血，除了血管内再通椎动脉，还可以选择搭桥手术。血管内再通的问题是失败率高，而搭桥手术的问题是放弃了血流的生理通道，操作难度大，术后并发症率相对较高。复合手术是一种新的选择。
世界范围内，椎动脉闭塞的复合手术最早由我们团队在2017年首先报道，技术应用至今已积累了丰富的经验。由于左椎动脉闭塞段最远到C6椎体横突孔附近，先行左椎开口的内膜剥脱术，再在直视下将微导管送至远端血管真腔，通过血管内操作处理余下的闭塞段，我们还是很有信心将其开通的。
但是，该患者的情况和以往经历的椎动脉闭塞不太一样：术前查血管超声发现左侧椎动脉起自主动脉弓，这意味着我们无法暴露到椎动脉开口。与此同时，患者左侧颈总动脉状态很好，无明显粥样硬化改变，这样我们就可以把左侧椎动脉V1截断，做个外翻式内膜剥脱切除斑块后，做个端-侧吻合接到颈总，再经吻合口做椎动脉的血管内再通。
”
手术过程
术者说
“
进行和以往不同的手术，需要和血管超声、麻醉科、手术室护士、介入团队充分沟通好，再开始麻醉。其中超声术中监测左侧大脑后动脉和左侧大脑中动脉的血流。
”
术者说
“
椎动脉开口位置很深，尤其是左侧，暴露有一定难度。我们团队做椎动脉内膜剥脱术(VEA)，常规做法是平锁骨上1.5cm-胸锁乳突肌前缘的“V”形切口，从胸锁乳突肌的胸骨头和锁骨头之间进入椎动脉三角。由于这台手术不需要暴露椎开口，我们决定做胸锁乳突肌前缘直切口，从胸锁乳突肌前内侧去显露椎动脉。
”
术者说
“
免去暴露锁骨下动脉和椎动脉开口，事情简单了很多。我们只用20min就找到了椎动脉。不熟悉解剖的术者，在这一步很可能会被其他纵向走行的动脉迷惑，主要是甲状腺下动脉和颈升动脉。
”
术者说
“
这时候术前查HR-MRI的重要性体现出来了：如果术前HR-MRI提示斑块很长，延续到了横突孔，则这一步很可能实现不了全切斑块，这样的手术策略能否成功也会成为疑问。
”
5. 行椎动脉-颈总动脉的端侧吻合：利用3.5mm动脉打孔器在颈总动脉上做侧口，修剪椎动脉开口，使二者匹配。
术者说
“
这里需要提醒读者：如果术前检查提示颈总动脉在这一段有明显的粥样硬化，则椎-颈动脉的端侧吻合会变得非常麻烦。
”
术者说
“
由于硬的斑块已经切除，只有软的机化血栓，这一步很轻松就完成了。
”
术后情况
术后复查
复查头颅MRI未见新发梗死
术者说
“
最后再次强调：这项新技术，在操作上并不难。但并不简单，其难点在于术前对脑血流状态和局部血管病变的准确评估。描述手术过程时，我们两次提及术前检查，也体现了这一点。
”
手术医生介绍
焦力群
博士生导师 教授
宣武医院神经外科 主任医师
脑血运重建中心主任
神经外科副主任
介入放射科主任
目前兼任《中国脑血管病杂志》主编、国家卫健委继续教育与能力建设中心神经介入专委会主任、国家卫健委脑防委缺血性卒中外科专业委员会主委，国家卫健委脑防委缺血性卒中介入专业委员会副主委，中央保健专家，中国医师协会神经介入委员会副主委，北京介入医学会副会长等职务。
出诊时间：
周一下午（特需门诊）
周三上午（介入放射科专家门诊）
陆夏
医学博士
宣武医院神经外科 主治医师
2014年7月毕业于北京协和医学院（清华大学医学部）。2014年8月开始到宣武医院神经外科工作至今。期间于2018年完成全部PLANET课程（Pierre Lasjaunias Neurovascular Education Team Conference）并通过结业考试。2021年开始专注于缺血性脑血管病的诊治和研究工作。以第一作者发表论文多篇，其中SCI收录4篇。主编书籍1部。
出诊时间：
周二上午（介入放射科专科门诊）
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