简要病史
患者男性。
主诉：意识障碍进行性加重4小时余。
现病史：患者于2023-8-4 15:40突发失语，嗜睡状态，呼之可应。来院检查过程中患者意识障碍加重，呈昏迷状态。急诊给予阿替普酶溶栓后仍意识模糊，急诊桥接机械取栓。
查体：患者浅昏迷状态，呼之可睁眼，查体不配合。GCS评分7分。双眼向右侧凝视，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射迟钝。左侧鼻唇沟变浅。颈软，无抵抗。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音。心音有力，律齐。四肢可见不自主活动。双侧膝腱反射存在，双侧巴氏征阳性。NIHSS 34分（意识3提问2指令2凝视2面瘫2左上4左下4右上4右下4感觉2语言3构音2）。
术前影像资料
急诊头颅CT+CTA：陈旧性脑梗塞，基底动脉中段未显影，右侧椎开口狭窄。
入院头颅CTA：右侧椎开口重度狭窄，胚胎型大脑后动脉供血基底动脉上段。
手术指征：患者急性脑梗塞，昏迷状态，NIHSS大于7分，明确责任血管情况，给予血管再通手术治疗。
手术方案：左侧椎动脉为优势侧，拟行左椎通路开通基底动脉，根据术中情况再行观察右椎开口血流。
术前用药：
阿替普酶63mg
治疗过程
基底动脉造影：基底动脉显影，中段充盈缺损，可见线性通路，远端血流mTICI2a级，考虑基底动脉血栓。
EMBOTRAP III 5mm*37mm取栓支架联合Large Bore中间导管取栓。
复查造影：基底动脉及远端血流mTICI 3级。
左侧大脑后动脉P1段动脉瘤，基底动脉动脉瘤。一期不处理。
右侧锁骨下动脉造影：右侧椎动脉开口重度狭窄，狭窄率约90%，右侧椎动脉V4未显影，PICA显影可。
微导丝、微导管到位，V-18衬在锁骨下动脉。
雷帕霉素药物洗脱椎动脉支架4.5mm*16mm，10atm压力释放。
复查造影：椎动脉支架固定在位，v4以远显影。
术后用药：
术后替罗非班6ml/h微量泵入抗血小板聚集，24小时桥接双抗。
患者神情语利，四肢活动正常，右颞上象限有偏盲。NIHSS评分1分。
CT复查：脑干、双侧基底节区腔隙灶、脑白质变性无著变；左枕叶脑梗塞可能，建议随访。
核磁：左侧枕叶脑梗塞合并少许出血灶。
术后复查。
术者思考
患者左侧椎动脉为优势侧，右侧椎动脉开口重度狭窄，首选建立通路开通基底动脉，基底动脉及大脑后动脉动脉瘤二期处理。该患者右侧锁骨下动脉造影右侧椎动脉PICA以远未显影，考虑由于右侧椎动脉开口狭窄，所造成的串联病变引发基底动脉梗塞。由于血流动力学的原因，极易引发血栓再次行成，所以右侧椎开口狭窄才是元凶，故必须解决右侧椎动脉的重度狭窄问题，药涂支架在椎动脉开口处的效果已经显著证实，经过右椎动脉开口狭窄解除，椎动脉及基底动脉均显影良好。术后口服双抗，临床效果明显，患者恢复良好。
术者简介
郭宗培
北京市红十字会急诊抢救中心
神经外科副主任医师
神经外科硕士
介入诊疗中心行政主任兼神经外科副主任
九三学社成员
擅长方向：1、脑出血与蛛网膜下腔出血急救与微创治疗，尤其在小骨窗开颅经侧裂治疗脑出血方面有独到造诣。2、脑动脉瘤及脑血管畸形的开颅联合神经介入微创手术治疗。3、急诊取栓，颅内外血管狭窄及慢闭再通等缺血性疾病介入手术。4、颅脑创伤和神经重症的诊断及治疗。
曾在中华级核心期刊等杂志发表多篇论文，并多次在全国神经外科会议上发表与会演讲。
中国援助巴基斯坦“一带一路”国家医疗队队长
北京2022冬奥会医疗专家组成员。
“丁香园”外科学专业审核专家
北京天坛医院神经介入外科进修学习
北京慢性病防治与健康教育研究会神经介入专业委员会
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