从2021年3月1日起，我们的机构开始采用神经介入治疗TRA作为首选方案。在我们的机构开始使用神经介入TRA之前，这两名神经介入医生已经至少进行了50例TRA诊断性血管造影。在2021年3月1日至2022年8月31日期间，在单个机构接受TRA下未破裂颅内动脉瘤弹簧圈栓塞手术的78名连续患者中，将所有需要将导管置入左侧ICA的29名患者（37%）从维护的数据库中进行了回顾性分析。本研究遵循流行病学队列研究的《加强观察性研究报告》指南实施。该研究已获得机构审查委员会（IRB）的批准。此外，由于调查具有回顾性，因此知情同意已获得IRB批准豁免。

通过TRA进行弹簧圈栓塞手术仅适用于符合以下纳入标准的患者：（1）术前数字减影血管造影（DSA）显示有尺动脉的侧支循环；（2）桡动脉直径≥2.0毫米。所有手术均通过“右”桡动脉完成。通过TRA进行的手术仅由两名神经介入医生（M.F.和R.T.）以统一的方式进行。以下流程用于将导管引导到目标血管中：

为了评估经桡动脉将导引导管置入到左侧ICA的难度，我们将患者分为未转换组和转换组。未转换组定义为将导引导管成功置入到左侧ICA并稳定完成弹簧圈栓塞的患者。另一方面，转换组定义为经尝试经桡动脉入路将导引导管置入和稳定在左侧ICA而失败的患者，因此改用经股动脉完成弹簧圈栓塞。

CCA角度被定义为在CCA近端最弯曲的部位处CCA的近端和远端之间的角度（图1a）。根据Snelling等人提供的定义，当CCA角度小于90°时，左侧CCA近段的迂曲被计算在内。无名-左侧CCA高度被定义为无名动脉开口直径中点水平线和左侧CCA之间的距离（图1b）。无名-左侧CCA角度被定义为从主动脉弓至无名动脉和左侧CCA开口处流动轴之间的角度（图1c）。桡动脉环被定义为桡动脉在汇合尺桡动脉进入前臂之前向相反方向旋转360°。肱桡动脉被定义为从肱动脉分支出来的桡动脉高位起始，其位置位于肱骨髁间线近端，这是标志前臂肘窝近端边界的一条固定线。

图1 解剖特征的定义

除了Simmons角度之外，所有角度参数都是由3T磁共振血管成像（MRA）进行测量的。参考Narsinh等人的方法，MRA数据以1.0毫米的切片厚度重建为3D体绘制格式。在重建的3D-MRA中，确定了每个参数的任意视图中具有最大角度的视图，并通过MRA的最大强度投影数据计算了从腔内到腔内对应于流动轴的角度。只有Simmons角度是通过DSA在任何角度下测量的，其中角度是成像最大的。由于畸形动脉计算困难，排除了涉及无名动脉的角度。每个解剖学角度参数由三名经过认证的神经介入外科医生（M.F.、R.T.、A.T.）分别测量，并由三个值的中位数确定。

为比较非转化组和转化组，分类变量以频数和百分比表示，采用χ2分析或Fisher精确检验进行评估。所有连续变量均以中位数和范围（四分位距）呈现。使用非参数的Mann-Whitney U检验评估两个群体之间差异的统计学意义。采用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线考察不同判别变量的影响。最佳截断值被确定为ROC曲线上最接近左上角的阈值。所有统计计算都使用基于R和R Commander的EZR软件（Saitama Medical Center，Jichi Medical University，Saitama，Japan）进行。P < 0.05认为是有统计学意义。

在所有的29个左侧ICA中，导丝和内导管引导成功进入了左侧ICA。然而，29个左侧ICA中有9个（31%）未能将导管引导到左侧ICA，因此从TRA转换为TFA。在2021年3月1日我们机构开始的前10个连续神经介入操作中，没有发生从TRA转换到TFA的情况。

在非转化组和转化组之间，性别、体重指数、吸烟和饮酒史、高血压、糖尿病、高脂血症和透析等医疗史以及动脉瘤位置在表1中没有显著差异。转化组的中位年龄（79岁）显著高于非转化组（67岁）（P = 0.015）（表1）。在非转化组和转化组之间，初始栓塞率、再治疗率和栓塞技术（包括单纯栓塞、球囊辅助栓塞和支架辅助技术）、透视时间和总对比剂量也没有显著差异（表1）。

表1 未转换组和转换组的临床和手术特征比较。

在非转换组和转换组之间，桡动脉环、肱桡动脉、主动脉弓类型、牛型弓和畸形动脉的频率没有显著差异（表2）。中位桡动脉大小、主动脉弓直径、无名动脉长度、无名动脉-左侧CCA高度、无名动脉-主动脉角度和Simmons角度在非转换组和转换组之间没有显著差异（表2）。左侧CCA近端迂曲度的中位角度在非转换组为139°，转换组为135°。左侧CCA近端迂曲度的百分比在非转换组为15%，转换组为11%。两组之间这些参数均没有显著差异（表2）。无名动脉-锁骨下动脉角度在非转换组和转换组中分别为140°和135°（初级弯曲），131°和133°（二级弯曲）。此外，无名动脉-锁骨下动脉迂曲度的分布在非转换组和转换组中分别为5.0%和0%（双弯曲）、15%和13%（单弯曲）、80%和88%（无角度）。这些因素在两组之间没有显著差异（表2）。中位无名动脉-左侧CCA角度在非转换组（23°）明显大于转换组（3°；P <0.001）（表2）。

表2 非转换组与转换组解剖特征比较

ROC分析显示，区分非转化组和转化组的最佳截断无名动脉-左侧CCA角度为16°（sensitivity，100%；specificity，85%；area under the curve（AUC），0.93；95% confidence interval（CI），0.83–1.00）（图2a）。另一方面，区分非转化组和转化组的最佳截断年龄为74岁（sensitivity，67%；specificity，80%；AUC，0.79；95%CI，0.61–0.96）（图2b）。

图2 区分非转换组和转换组的无名动脉-左侧CCA角度（a）和年龄（b）的最佳截断值的ROC曲线

作为经桡动脉神经介入的说明性血管造影结果，一位50岁的女性患者因左侧ICA动脉瘤接受治疗，在无名动脉-左侧CCA角度为44°的情况下，导引导管轻松进入左侧ICA颈段，该角度超过了16°的截断值（图3a-c）。

另一方面，一位81岁的女性患者因左侧后交通动脉瘤接受治疗，导引导管难以进入左侧ICA颈段。无名动脉-左侧CCA角度为3°，低于16°的截断值（图3d和e）。最终，患者从经桡动脉转为股动脉，并完成弹簧圈栓塞治疗。

为了探究影响经桡动脉入路导引导管进入左侧ICA的技术难度的预测因素，我们关注了术前神经放射影像学中解剖结构与从TRA转换为TFA的转换率之间的相关性。根据对本组患者的统计分析，无名动脉-左侧CCA锐角角度和较大年龄被确定为从TRA转换为TFA的更高转换率的预测因素。此外，ROC曲线显示无名动脉-左侧CCA角度小于16°或患者年龄超过74岁可能是决定直接将导管引导至左侧ICA难度的固有因素，从而提高了从TRA转换为TFA的转换率。

由于解剖结构的原因，经桡动脉入路将导管直接引导到非牛型左侧CCA动脉是具有挑战性的。迄今为止，左侧CCA动脉或ICA的迂曲度、左侧CCA动脉起始处的急角、更大的Simmons角度以及锁骨下动脉-无名动脉的迂曲被认为会影响将导管引导至左侧ICA的技术难度指标。Chen等人报告，在49例尝试进行经桡动脉血流导向装置置入的过程中，有8例未能将导管引导至左侧CCA和ICA，原因是左侧CCA或ICA的迂曲度或左侧CCA动脉起始处的急角。另一方面，Sattur等人提出，完全接触左侧CCA后Simmons角的顶点所形成的角度是远端导航到左侧ICA难度程度的指标。他们指出，Simmons角越接近90度，导引导管进入左侧ICA就越容易。此外，Khan等人证明，双重锁骨下动脉-无名动脉的迂曲会导致导管环形弯曲，降低扭矩能力，并导致远端导管失控和选择目标血管困难。扭曲度影响在具有大直径的主动脉弓或2型或3型主动脉弓形成Simmons形状的能力。

然而，大多数前述的报告主要基于主观判断，需要更客观的指标。在本研究中，我们添加了无名动脉-左侧CCA高度和无名动脉-左侧CCA角等变量到之前报道的因素中，并分析了可能与从TRA转换为TFA有关的因素。然后对评估进行量化，以进行更客观的评估。结果显示，只有无名动脉-左侧CCA角度与需要转换为TFA的显著困难有关。相反，在本研究中，没有一例需要在牛型主动脉弓的患者中转换为TFA，这被认为更容易直接将导管引导至左侧ICA。原因可能是牛型主动脉弓中无名动脉-左侧CCA角度比非牛型主动脉弓更钝。此外，ROC曲线的结果显示，在从TRA导航导管进入左侧ICA时，无名动脉-左侧CCA角度小于或等于16°时更有可能转换为TFA。这些发现可能为避免转换为TFA提供有用信息。

对于通过TRA进行神经介入治疗，将导管引导至左侧ICA的患者，老年患者的转换率更高。老年患者，特别是肝功能障碍或接受抗血小板治疗的患者，可能更容易发生出血并因此受益于TRA。心血管介入治疗中老年患者的随机对照试验已经显示，与TFA相比，TRA与明显较低的并发症相关，包括需要手术、输血、出院延迟或与肢体缺血有关以及中风等。

然而，与年轻患者相比，老年患者的血管壁形态学变化包括血管迂曲、动脉粥样硬化、钙化和血管延长，使TRA可能更具挑战性。在一项对75岁或以上患者进行冠状动脉造影和介入治疗的随机对照试验中，152名患者被分配到TRA组。其中，13例（9%）需要转换为TFA。相比之下，155名患者被分配到TFA组，只有1例（0.6%）需要转换为TRA。同样，本研究表明，对于74岁以上的患者，通过TRA进入左侧ICA的成功率可能较低。因此，在老年患者需要神经介入治疗时，应提前考虑选择TFA。

在将导管置入左侧ICA时遇到的困难可以通过更换左侧TRA、开发专用装置或增加外科医生的经验来克服。

本研究中所有患者均采用右侧桡动脉穿刺治疗。但是，左侧桡动脉穿刺可以使导引导管导航到左侧ICA。介入心脏病学的一项荟萃分析表明，相对于右侧桡动脉穿刺，左侧桡动脉穿刺在造影剂使用和透视时间方面更为优越，可能是由于右侧锁骨下动脉比左锁骨下动脉更为迂曲所致。然而，在本研究中，右侧侧锁骨下动脉的迂曲程度、透视时间和造影剂总使用量并没有显着影响从TRA转换为TFA的转换率。另一方面，Ito等人在21名患者中通过左侧TRA完成了神经介入，其中包括5例左侧ICA的手术。他们在左侧采用了Simmons形状的导管，而我们则在右侧采用了直型导引导管。据我们所知，在神经介入领域尚未有研究比较左、右侧TRA的差异。

由于缺乏特定于TRA的专用器械，从TRA转换到TFA的转换率仍然相对较高。传统股动脉系统的技术局限性与导管的柔软性和可追踪性有关。与TFA相比，神经介入的TRA需要将导管通过反向弯曲路径导航至目标血管中。专用于TFA的直型导引导管尤其难以输送到左侧ICA。此外，导引导管的打折扭结可能会对导航到具有陡峭角度的目标血管造成问题。为了克服这些问题，Hanaoka等人成功地使用专用于TRA的Simmons形状无鞘化导引导管（Axcelguide STIFF-J；Medikit），包括通过TRA对左侧ICA动脉瘤进行弹簧圈栓塞。Hanaoka等人开发的Simmons形状导管可能提高神经介入中TRA的成功率，即使存在老年患者或无名动脉-左侧CCA锐角等困难的临床和解剖特征。目前，适用于TRA的器械似乎受到限制，预计未来开发专用于TRA的器械将改善选择。

在介入心脏病学领域，桡动脉穿刺成功率随着经验的增加而提高。涉及942名新TRA操作者的研究表明，手术指标改善开始趋于平稳的阈值为30-50例。然而，在本研究中，所有神经介入手术均由两名经验丰富的神经介入外科医生执行，每人通过TRA进行了50例以上的DSA。在神经介入领域中，超过50个TRA对提高成功率并避免转换为TFA的经验价值尚未得到充分验证。至少在本研究中，在我们的机构开始通过TRA进行神经介入后的前10个连续手术中未发生从TRA到TFA的转换。

需要注意本研究存在几个限制。首先，只有两名经验丰富的神经介入外科医生进行了手术。其次，根据文献报道，左侧CCA或ICA的扭曲度、更大的Simmons角度和锁骨下动脉-无名动脉的迂曲度被认为与TRA的困难有关。然而，在本研究中这些发现并没有明显的差异。正如Snelling等人所指出的，最困难的配置是左侧近端锐角CCA合并迂曲、III型弓和左侧TRA的组合。虽然这些因素可能代表混淆因素，但由于病例数量相对较少，我们无法通过多元分析进行验证。未来需要进行前瞻性、多中心研究，包括经验较少的外科医生和更多的患者。此外，直径小于8Fr的导引导管可能有助于提高TRA的成功率。尽管存在以上限制，本研究结果仍为神经介入前预测和验证TRA的可能存在困难提供了一些见解。

本研究表明，TRA可能存在技术难度的预测因素包括无名动脉-左侧CCA角度和患者年龄。无名动脉-左侧CCA角度更锐和年龄较大与通过TRA进行神经介入时将导引导管输送到左侧ICA存在困难相关。