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前言
后循环缺血性卒中发病率高，约占缺血性卒中的25%-40%。椎动脉狭窄（VAS）是引起后循环缺血的主要原因，与前循环缺血性卒中相比，椎基底动脉缺血性卒中预后差。其中，有9%-33%的后循环缺血性卒中患者有椎动脉起始部狭窄或闭塞。
针对药物治疗无效或者反复发作的椎动脉狭窄患者，血管内介入治疗已然成为目前非常普遍的治疗方式。而药物洗脱支架治疗椎动脉狭窄可以有效降低支架内再狭窄发生率，为椎动脉狭窄患者的治疗提供了一个更为安全有效的治疗方法。
本期由青岛大学附属医院的张贤军教授分享Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架在椎动脉狭窄血管内治疗中的应用。
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男性患者，57岁。
现病史：头晕1月余。1个月前出现头晕，当地医院诊断为：脑梗死，MRA提示：左侧椎动脉颅内段重度狭窄，为行介入治疗，收入院。
既往史：高血压、吸烟史。
入院查体情况：未见明显阳性体征。
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MRI：双侧小脑、枕叶多发梗死灶。
CTA：左侧椎动脉V4段重度狭窄，右侧椎动脉颅内段未汇合，合并胸主动脉瘤。
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初步诊断：
1、脑梗死
2、脑动脉狭窄（左侧椎动脉颅内段）
3、胸主动脉瘤
4、高血压
手术难度与风险评估：
患者右侧侧椎动脉颅内未汇合，左侧椎动脉颅内段重度狭窄，为脑梗死责任血管，且卒中复发风险较高。后循环梗死可导致瘫痪、昏迷等严重卒中事件。应进一步评估治疗，预防致死致残性卒中事件发生。并减少患者全麻下胸主动脉瘤手术术中卒中的风险，可在知情同意的前提下行支架成形术，患者及家属已签署知情同意书。
术中可能风险：栓塞、穿支血管事件、支架内急性血栓形成等风险，已充分沟通。
手术难度：入路评估，患者合并胸主动脉瘤，且需尽快治疗，可行左侧桡动脉入路，既减少股动脉入路可能出现的损伤胸主动脉瘤的风险，又可以为后续的胸主动脉瘤治疗保留股动脉入路条件。
治疗预案：
患者已行氯吡格雷、阿司匹林双联抗血小板药物治疗，并服用阿托伐他汀降脂治疗5天。拟经左侧桡动脉行脑动脉造影评估，必要时同期支架成形。
药物准备：
阿司匹林100mg qn*5天
波立维75mg qd*5天
阿托伐他汀20mg qn*5天
术中涉及器械
6F桡动脉鞘
6F中间导管
0.014inch 190 cm微导丝
3mm*15mm球囊导管
3mm*16mm Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架
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造影结果：
1.左侧桡动脉入路，造影显示：左侧椎动脉V1段形态良好，走行可；
2.左侧桡动脉入路后，中间导管至于左侧椎动脉V2段，治疗路径问题解决。
操作要点：
操作轻柔，中间导管不能过深，避免血管痉挛，仔细观察狭窄程度、形态，以及目标节段前后的血管情况。
2
1.通路建立后再次确认病变并测量；
2.路图下球囊导管配合微导丝小心探过狭窄病变后到达远端血管。
操作要点：
微导丝操作轻柔，谨慎通过病变，导丝头端着陆区尽量选择管壁相对光滑的节段。
微导丝到位后血管解剖改变，注意后续操作仔细定位。
3
球囊预扩：
6F中间导管置于左侧椎动脉V2段，微导丝探过狭窄病变后，置于右侧大脑后动脉P1段，建立稳定治疗通路。造影后精确定位后用3.0mm*15mm球囊预扩。
操作要点：
微导丝到位后血管解剖改变，需重新造影或路图，后续球囊仔细定位。
时刻注意远端导丝及中间导管的把控。
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支架定位及释放：
沿导丝将3mm*16mm Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架送到目标位置，确认定位准确后，以骨性标志为参考，缓慢加压释放支架，造影确认支架位置准确。
操作要点：
保持系统稳定，支架定位精准，缓慢加压。
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术后造影：
术后确认支架形态与贴壁性，观察颅内各分支显影情况，明确无明显栓塞或出血，并观察30分钟左后，再次确认支架贴壁良好，无支架内血栓形成、夹层或栓塞等情况，颅内血流较前明显改善，结束手术。
药物治疗
氯吡格雷 75mg qd
阿司匹林 100mg qd
阿托伐他汀 20mg qn
随访：患者术后一般情况好，神经系统查体无明显异常，血压控制良好。转心外科继续诊治。
术后即刻
术后24小时
术后随访（3个月后CTA）
术后3个月复查，无临床缺血事件，支架形态及贴壁性良好，支架内血流正常。
继续随访中。
小结
治疗通路：
特殊病例可行经桡动脉入路，需要注意系统兼容性。
支架选择与预扩张：
1、预扩张球囊选择：约2/3-3/4于目标血管原始管径；
2、预扩张旨在适度预成形，为后续支架顺利输送到位创造基本条件；同时在预扩张过程中的“扩张体会”也为后续是否置入支架、支架选择提供重要参考；
3、如果较高压力的预扩张都未能将目标节段的狭窄有效成形，则提示后续存在球扩支架释放困难、不完全，甚至释放后球囊回撤困难的可能。
手术操作：
Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架通过性好，快速交换，方便操作，血管成形后形态良好，再狭窄率低，对于有一定球扩支架置入术基础的术者，能够较快的掌握并开展手术，并且，对于经桡神经介入手术，也非常合适。
术者简介
张勇
青岛大学附属医院
神经介入科主任，硕士研究生导师
中国卒中学会神经介入分会常务委员
中华医学会神经内科分会神经血管介入学组委员
中国医师协会神经内科分会神经介入学组委员
中华预防医学会卒中预防与控制学会神经介入学组委员
山东省医师协会神经内科介入医师分会副主任委员
山东省脑血管病防治协会神经急救专业委员会主任委员
2002年率先在山东省内开展缺血性脑血管病的介入治疗。擅长脑动脉支架成形术，闭塞性脑血管病的介入再通治疗以及急诊动脉内取栓治疗，处于国内领先水平。获得山东省科技进步奖2次，主持“十二五”国家科技支撑计划课题1项，发表SCI及中文核心期刊10余篇
张贤军
青岛大学附属医院
神经介入科主治医师
山东省脑血管病防治协会神经急救专业委员会委员、秘书
山东省医师协会神经介入分会青年协作组委员、秘书
山东省老年医学会神经介入委员会常务委员
长期从事脑血管病的血管内治疗及相关危险因素的筛查与防控
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